baby_2_14

Vandaag precies een jaar geleden lag ik nerveus bij mijn gynaecoloog op de onderzoeksbank, terwijl zij trachtte mijn rondspringende foetus in beeld te krijgen. Ik was 12 weken zwanger, en zijn nekplooi moest gemeten worden. Ze mat eens, en schudde haar hoofd. “Hij gooit zijn hoofd naar achteren, zo krijg ik nooit een goede meting.” Het nummer dat op het scherm verscheen was inderdaad behoorlijk hoog. Ze probeerde het nog een keer. Hoewel hij dit keer beter meewerkte, pakte de meting niet heel veel lager uit. Ze fronste.

Mijn leeftijd (30) was geen risicofactor voor afwijkingen. Het resultaat van de nekplooimeting bleek dat wel te zijn. Ik ging naar huis met een briefje waarop een nummer stond: 1:250. Mijn risico op een foetus met een chromosomale afwijking was 1 op 250. Ofwel: van elke 250 foetussen met deze zelfde nekplooimeting, had er één daadwerkelijk een afwijking.

Dat is niet veel. En toch telde het (in Israël, waar ik tijdens mijn zwangerschap woonde) als “verhoogd risico”. Een vriendin, die tegelijk met mij zwanger was, kreeg 1:15.000 als risico mee — 0,007%, aanzienlijk lager dan mijn 0,4%. Zij was blij, en kon eindelijk het goede nieuws op facebook plaatsen. Ik ging door naar de volgende ronde.

NIPT
De volgende ronde, dat was NIPT, de Non-Invasieve Prenatale Test. En oh, wat was ik blij dat ik die optie had! NIPT betekende voor mij en mijn foetus niet meer dan wéér een buisje bloed afstaan, en daaraan kleeft weinig risico. Niet graag had ik de keuze moeten maken voor een vlokkentest of vruchtwaterpunctie, die in grofweg 0,5-1% van de gevallen tot een miskraam leidt. Was dat het waard geweest? Had ik dat risico genomen, om die 0,4% kans op een chromosomale afwijking uit te sluiten?

De vruchtwaterpunctie en vlokkentest hebben echter wel één groot voordeel ten opzichte van de NIPT: het zijn diagnostische tests, terwijl de NIPT slechts een screening is. Bij de NIPT wordt DNA getest dat zich in het bloed van de moeder bevindt. Dat DNA zit niet meer, zoals gebruikelijk, in cellen, maar is gefragmenteerd, in stukjes gehakt, en er komt dus enig rekenwerk bij kijken om daar het chromosomale profiel uit te halen. Daarbij is dit DNA afkomstig van de placenta, en niet van de foetus zelf. Hoewel de placenta en de foetus uit dezelfde bevruchte eicel zijn gegroeid, kan het zijn dat er héél vroeg in de ontwikkeling verschillen zijn ontstaan. Er kan dus bijvoorbeeld een foutje zitten in de placenta, maar niet in de foetus. Kortom, het is nooit 100% zeker of het testresultaat ook daadwerkelijk overeenkomt met het profiel van de foetus.

Vals positieven
En dat heeft grote gevolgen, met name als de test te vroeg in het traject wordt ingezet. Dat heeft te maken met de zogenaamde ‘vals positieve’ testresultaten. Laten we het Down syndroom als voorbeeld nemen. Een studie die vorig jaar verscheen in het New England Journal of Medicine, vond dat 9% van de positieve NIPT resultaten voor Down syndroom, gewoon bij een gezonde foetus hoorden. Down syndroom komt voor bij 1 op 700 foetussen, wat betekent dat er per 63700 zwangerschappen 91 foetussen zijn met Down syndroom, en dus 9 foetussen die onterecht positief scoren. (Er zijn ook foetussen die onterecht negatief scoren, maar dat zijn er heel weinig, en die hebben nauwelijks effect op deze berekening.) Dat geeft een kans van 0.014%, of 1 op 7000, op een vals positief testresultaat.

1:15.000
Stel nu dat je, net als mijn vriendin, tot die groep behoort met een risico van 1 op 15.000. Ofwel: van elke 15.000 zwangere vrouwen in die groep die NIPT doen, heeft er één daadwerkelijk een foetus met Down. Maar 2 vrouwen in die groep krijgen een vals positief resultaat. Als je dus na je NIPT te horen krijgt dat je een Down-foetus draagt, klopt dat slechts in 1 op de 3 gevallen. Als je meteen na een positieve NIPT over zou gaan op abortus, kost dat per 15.000 vrouwen, twee gezonde foetussen het leven. In het gunstigste geval worden er onnodig invasieve tests ingezet. Onnodig, want met de combinatietestresultaten alleen waren deze vrouwen nooit verder gegaan met testen.

1:250
De efficiëntie van NIPT is een heel stuk hoger als die wordt uitgevoerd op de groep waarin ik me bevond. Al bij 1 op de 250 vrouwen wordt daar een foetus met Down verwacht, en zal er dus relatief veel minder vaak een vals positief testresultaat voorkomen. Inderdaad: met de kans van 0.014% krijgen per 250 vrouwen slechts 0,03 onterecht een positief resultaat. En dan redt NIPT levens: als al deze 250 vrouwen een vlokkentest of vruchtwaterpunctie hadden gedaan, hadden één of twee foetussen het niet overleefd.

Timing
De combinatietest is óók zonder risico, en bepaalt wie in welke groep thuishoort; een belangrijke stap in het proces. De enige reden om NIPT zonder de combinatietest in te zetten, is timing: de combinatietest kan pas rond de 11-12 weken zwangerschap uitgevoerd worden. NIPT daarentegen kan al vanaf de 10e week worden gedaan. Maar om alle onzekerheid uit te sluiten moet er toch een diagnostische test gedaan worden, en dat kan pas vanaf 14 weken. Kortom: NIPT is een geweldige innovatie, en moet absoluut worden ingezet voor zwangeren in Nederland. Maar wél pas ná de combinatietest.

Mijn zoon bleek niets te mankeren — gelukkig maar. Wel hadden we een positief resultaat op de NIPT, maar niet voor Down syndroom. Hij kreeg een kans van 6% op het syndroom van Klinefelter (dan zijn de geslachtschromosomen XXY in plaats van XY). Hoewel Klinefelter wel gevolgen kan hebben, merken veel mannen pas dat ze het hebben als ze kinderen proberen te krijgen en onvruchtbaar blijken te zijn. Ik heb de schouders opgehaald en heb geen verdere testrondes gedaan tijdens mijn zwangerschap.

Want testen als de resultaten toch geen gevolgen zullen hebben? Dat moet je sowieso niet doen.