Genetische risico’s vertellen lang niet alles
Verschenen in Columns en Opinie, Focus, Volkskrant

Vijfentwintig procent van de Amerikanen met minimaal een bachelor-diploma weet niet welk aandeel de grootste kans op ziekte weergeeft: 1 op 100, 1 op 1000 of 1 op 10. Dat is zorgwekkend, vindt psychologe Angie Fagerlin, omdat ze daardoor de uitslag van een medische test – bijvoorbeeld een DNA-test – maar moeilijk kunnen interpreteren.
Fagerlin gaf haar waarschuwing tijdens het grootste Europese congres over humane genetica, afgelopen week in Milaan. Ieder jaar organiseert de Europese brancheorganisatie voor humane genetici (ESHG) zo’n congres, waarop duizenden genetici uit heel Europa samenkomen. In een klein half uurtje liet de Amerikaanse zien hoeveel moeite haar landgenoten hebben met het inschatten van ziekterisico’s. En niet alleen haar landgenoten, ook Duitsers hebben geen duidelijk beeld bij een percentage. Volgens Fagerlin zegt dit niets over het intelligentieniveau van Amerikanen of Duitsers. Risico’s inschatten is gewoon heel erg lastig.
En dus, zo bepleitte Fagerlin, moeten we daar rekening mee houden in de patiëntenzorg, helemaal wanneer het zoiets abstracts als een genetisch risico betreft. Veel van Fagerlins onderzoek is gedaan onder kankerpatiënten, bij wie risicopercentages aan de orde van de dag zijn.
Ze presenteerde bijvoorbeeld haar onderzoek naar risicoperceptie onder patiënten met dikke darmkanker. Die blijken vooral af te gaan op familiegeschiedenis in plaats van een test-gebaseerd percentage in hun overweging om een colonoscopie (kijkoperatie van de dikke darm) te laten uitvoeren. Van de onderzochten met een ‘gemiddeld risico’ volgens de test, maar mét familieleden met dikke darmkanker, wilde maar liefst 85% snel een colonoscopie. Binnen de groep zonder familiegeschiedenis was dit slechts 53%. In de groep met een uitslag ‘verhoogd risico’ was het verschil minder drastisch, maar toch nog 11%.
Het moge duidelijk zijn: patiënten beslissen lang niet altijd op basis van getallen. Terwijl discussies rondom DNA-testen juist alleen maar over die getallen zelf gaan. Over hoe nauwkeurig of betrouwbaar deze zijn. Over de waarde van zo’n percentage bij voorspellende thuistesten ten opzichte van die in het ziekenhuis. Of zelfs over de kwaliteitswaardes. Fagerlin laat zien dat de precieze getallen er niet zo toe doen, maar eerder de manier waarop de resultaten bij patiënten terechtkomen.
Ze liet bijvoorbeeld heel helder zien dat het gebruik van labels een enorm effect heeft. Zwangere vrouwen met een verhoogd risico op een kind met geboorteafwijkingen zijn beter in staat om te beslissen over een vlokkentest wanneer ze een gelabelde uitslag van een screeningstest krijgen (uw risico is afwijkend), dan wanneer ze alleen een kans krijgen (uw risico op een kind met een genetische afwijking is 5 uit 1000).
Ook de grafische presentatie van een testuitslag maakt heel veel uit; pictogrammen doen het beter dan histogrammen, die het weer beter doen dan cirkeldiagrammen. En ten slotte is ook een vergelijking met ‘normaal’ heel handig in het overbrengen van risico’s: als u tamoxifen slikt, heeft u 0.4% meer kans op staar dan andere vrouwen van uw leeftijd. En dat dan uitgebeeld in een pictogram.
Tussen vier dagen technisch-wetenschappelijke sessies – over functional genomics, new mutational mechanisms en neuronal migration disorders – bood die over risicoperceptie een verhelderende kijk op de klinisch-genetische praktijk. En de timing was perfect; voorspellende genetische testen komen steeds meer in de belangstelling.
“Eigenlijk is het belangrijker om een goede keuze te ondersteunen dan om de getallen helemaal op orde te hebben,” was de conclusie van een van de toehoorders.
Fagerlin glimlachte en knikte.
09.06.2014
15:36
Beste Terry,
Het probleem dat ik met een op genen gebaseerd risico percentage heb, is dat men ervan uit lijkt te gaan, dat de verdeling gelijkmatig is. Maar omdat genen alleen volgens mij niet het hele verhaal vertellen, vraag ik me af, of je dat zo wel kan zien.
Als voorbeeld, stel dat het wetenschappelijk correct is, om te zeggen dat 20% van de vissen in de Atlantische oceaan, kabeljauw is. Dan is het wiskundig correct, om te zeggen, dat 1 op de 5 vissen in de Atlantische oceaan kabeljauw is. Maar dat wil natuurlijk niet zeggen, dat als je ergens gaat duiken in de Atlantische oceaan, dat 1 op de 5 vissen die je tegenkomt een kabeljauw is. Want die vissen vinden sommige delen van de Atlantische oceaan natuurlijk prettiger dan andere, dus daar zijn er veel meer. Met andere woorden, het is niet gelijkmatig verdeelt.
En dus, als er in een bepaalde familie al 3 generaties borstkanker voortkomt, dan weegt dat feit misschien wel zwaarder dan een algemeen risicopercentage, omdat er dan allerlei lokale factoren meegewogen worden.
Maar ik weet dit dus niet zeker.
Verder neem ik zonder meer aan dat een dokter het beste met je voor heeft. Maar stel dat iemand een 30% risico op borstkanker heeft, en de dokter raad een borstamputatie af. Maar ze krijgt toch borstkanker. Dan is de reputatieschade voor de dokter groter, dan wanneer zij een borstamputatie aanbevolen had. De neiging met dit soort risicoanalyses, zal volgens mij bij dokters dus al snel zijn om het zekere voor het onzekere te nemen.
Nu is dit de ene kant van het spectrum, maar aan de andere kant van het spectrum, zit de groep, die zelf helemaal geen wiskundige inschatting van een risico kan maken. Zeg je tegen zo iemand: je hebt een 30% kans op deze fatale ziekte, dan zit hij de volgende dag bij iemand met een kristallen bol in een woonwagen voor een second opinion. En dat is geen goede zaak.
Zelf zou ik dus niet snel geneigd zijn om een medisch besluit van een kansberekening af te laten hangen, tenzij het er echt duimendik boven op ligt (een kans hoger dan 90%).