Hartstamceltherapie op de pijnbank
Verschenen in Columns en Opinie, Focus, Volkskrant

De geschiedenisboeken in gaan als redder van talloze mensenlevens omdat je een effectieve therapie tegen hartfalen hebt ontwikkeld. Klinkt aantrekkelijk. Bewondering van collega’s en patiënten is groot als door jouw inspanningen een behandeling waar iedereen al jaren op wacht, beschikbaar is. Voor sommige cardioloog-onderzoekers lijkt dit doel dichtbij: zij werken aan stamceltherapie voor patiënten met hartfalen of na een hartinfarct. Als je de roem al bijna ruikt, wordt het aantrekkelijk om een therapie die nog niet helemaal is uitontwikkeld, alvast wat optimistisch te presenteren. Een recent stuk in het British Medical Journal doet vermoeden dat dit regelmatig voorkomt.
Stamcellen zijn voorlopercellen die de potentie hebben om tot alle typen lichaamscellen te ontwikkelen. Ruim tien jaar geleden werd in proefdieren gezien dat cellen uit beenmerg of bloed het hart konden repareren. Veel studies onderzochten sindsdien de toepassing van stamcellen bij mensen. Stamcellen worden uit bloed of beenmerg geïsoleerd. Vervolgens worden ze in de hartspier gespoten, of in de kransslagader, die het hartweefsel van bloed voorziet. Men is hoopvol ondanks dat het werkingsmechanisme nog onduidelijk is: mogelijk ontwikkelen stamcellen zich tot nieuw hartweefsel, of misschien geven ingespoten cellen stoffen af waardoor bestaande cellen zich beter kunnen herstellen en verdere schade wordt beperkt na een hartinfarct. Bijwerkingen lijken zeldzaam. Maar het allerbelangijkste: werkt het ook? De resultaten van studies in mensen zijn tegenstrijdig.
Recentelijk concludeerde The Cochrane Collaboration voorzichtig na een gedegen evaluatie van alle beschikbare onderzoeksgegevens dat er ‘aanwijzingen zijn dat hartpatiënten mogelijk baat zouden kunnen hebben bij stamceltherapie’. Optimistisch is anders. Bovendien waren ze niet zo te spreken over de kwaliteit van de data; er was nogal veel variatie tussen de studies.
Onder andere naar aanleiding van het Cochrane-rapport schreef de Volkskrant vorige week dat er met wat geduld toch hoop is op stamceltherapie voor reparatie van het hart. Nieuwe inzichten over het soort gebruikte stamcellen zouden eerdere tegenstrijdige resultaten verklaren. In het artikel spreekt hartstamcelexpert Marie-JoséGoumans van het Leidse UMC over ‘te hoge verwachtingen die anderen hebben gecreëerd’, want therapie met stamcellen is nog niet klaar voor de praktijk. Misschien bedoelt ze met ‘te hoge verwachtingen’het volgende.
In een poging de variatie in de resultaten te begrijpen, nam een groep Londenaren van het Imperial College alle gepubliceerde studies naar het effect van beenmergstamceltherapie op hartfunctie kritisch onder de loep. Ze zochten ‘discrepanties’, die ze definieerden als ‘twee of meer gerapporteerde feiten die niet tegelijk waar kunnen zijn binnen één studie omdat ze logisch of wiskundig onverenigbaar zijn’. Er werd wat statistiek op de gepubliceerde data losgelaten, maar de belangrijkste gebruikte methode was ‘goed lezen’. Op 29 april publiceerden zij hun bevindingen in het BMJ.
De zoektocht bleek een bevredigende exercitie: in 133 publicaties die rapporteerden over 49 verschillende studies, werden tussen nul en 89 discrepanties per studie gevonden. Ik herhaal: tot wel 89 dingen die niet kloppen aan een studie. Een greep uit de gevonden onvolkomenheden: de NYHA classificatie geeft de ernst van symptomen van hartfalen weer, en kan een waarde hebben van 1 tot en met 4. Sommige publicaties rapporteerden echter NYHA klasse 0 of negatief. ‘Sekse-herclassificatie’kwam voor; vrouwen in een vroege publicatie leken in latere publicaties man te zijn geworden. Overleden patiënten namen nog steeds medicatie, rapporteerden nog symptomen, en ondergingen nog testen. Verder was er een lijst met methodologische gebreken die niet minder erg zijn, maar wel minder tot de verbeelding spreken.
Nog interessanter: de grootte van het gunstige therapeutische effect van stamceltherapie bleek evenredig aan het aantal discrepanties. Vijf studies met elk meer dan 30 onvolkomenheden, toonden gemiddeld 10% meer verbetering van de pompkracht van het hart na stamceltherapie dan na een placebo. De vijf studies waarin geen fouten werden ontdekt lieten daarentegen 0% verbetering zien.
De auteurs vroegen bij tijdschriften die de studies hadden gepubliceerd om opheldering over de gevonden discrepanties. Die kwam niet. De Londenaren merken subtiel op dat de verzoeken correspondentie van advocaten bleken uit te lokken. Hoe gênant kan het worden?
De ‘optimistische’ artsen en onderzoekers hebben hun wondertherapie nog niet in handen, en de eeuwige roem dus ook niet. Die lijkt me nu verder weg dan ooit. Niemand wordt hier beter van: de brengers van het ‘goede nieuws’niet, patiënten niet, en collega-onderzoekers ook niet, die op basis van andermans gepubliceerde data proberen hun steentje bij te dragen aan medische vooruitgang.
Hopelijk lokt het waardevolle maar ongebruikelijke monnikenwerk van de Londenaren een constructieve discussie uit in het vakgebied. Een aantal studies was al teruggetrokken, maar men moet elkaar nog beter controleren en corrigeren. De kritische blik van de Londenaren mag als inspiratie dienen; de onderzoekers die deze publicaties ter beoordeling kregen in het peer review proces vóór publicatie hebben duidelijk niet genoeg opgelet.
Naming and shaming kan als rem werken op het toegeven aan toekomstige verleidingen om de eigen reputatie voorrang te geven boven het eigenlijke doel van het werk: mensen beter maken. Want daar ging het om. Toch, dokter?
20.05.2014
14:08
@Judith. Je argumenten zijn niet valide. “Jarenlange ervaring” bijvoorbeeld nu weer. Dat sluit echter precies aan op wat ik Barbara mailde: Proefdiergebruik is gewoonte. enz.
20.05.2014
07:42
@Barend: als jij mijn jarenlange ervaring af doet als ‘raakt kant noch wal’, dan zijn we inderdaad uitgepraat.
Ik neem aan dat jij wetenschapper bent, en dat je daarom zo goed weet hoe ‘t allemaal zit en bovendien wat onderzoekers denken en vinden?!
Ik ben met je eens dat dit niet de plaats is om hier verder op in te gaan. Verder vraag ik me af of dit de plek en de manier is waarop je mensen gaat overtuigen.
19.05.2014
23:51
@Judith: Je maakt bijna aan het lachen (als het niet zo droevig was). Als ik zo vrij mag zijn: je commentaar raakt kant-noch-wal.
Dit is niet de plaats (denk ik) om hier nu uitvoeriger op in te gaan. Het zou te ver afvoeren van je oorspronkelijke betoog.
Er zullen allicht nog wel meer gelegenheden komen om mijn standpunt toe te lichten. Zoek vast dekking! ; )
19.05.2014
22:21
@Barend. Ik herinner me dat zinnetje natuurlijk. Maar dat zie ik niet als reden voor een anti-proefdier-betoog.
Dat zal zijn omdat ik duidelijk minder anti-proefdiergebruik ben dan jij. Ik zie proefdieren als een noodzakelijk iets. Liever minder, maar zonder kan niet. Tenminste, als we toch nog wat betere behandelingen willen voor allerlei aandoeningen. En dat lijkt voor velen te gelden.
Uit ervaring kan ik zeggen dat niet alle onderzoekers zo over proefdieren denken als jij schetst. Niet onverschilligheid ten aanzien van het dier en willen scoren staan voorop, maar gewoon het feit dat voor veel aandoeningen geen afdoende alternatieve testmethoden bestaan, en mensen ook niet in de rij staan om als proefkonijn op te treden.
19.05.2014
21:24
@Judith: “Ruim tien jaar geleden werd in proefdieren gezien dat cellen uit beenmerg of bloed het hart konden repareren.”
Die link leg je in ieder geval zelf.
@Barbara: Proefdiergebruik is gewoonte, berust op onverschilligheid voor het dier en op het laten prevaleren van het eigen belang: willen publiceren, ‘scoren’.
Een goeie smoes daarbij is natuurlijk dat het gebeurt ter bestrijding van ziekte. Ongeveer zoals bijv. de moordenaar van pater Frans ervan overtuigd zal zijn een goede daad verricht te hebben.
19.05.2014
18:42
Beste Barend,
Bedankt voor je aanvulling, hoewel ik de link met dierproeven niet zo zie: de beschreven analyse van studies ging over studies in mensen.
@Barbara. De auteurs van de kritische analyse nemen het woord fraude ook niet in de mond; ze blijven objectief en politiek correct. Maar het feit dat ze de opmerking over de brieven van advocaten plaatsen, geeft mij de indruk dat zij denken dat het niet helemaal in de haak is. Dat kunnen ze alleen niet vaststellen op basis van de publicaties.
Het gevonden verband tussen het aantal discrepanties en de effectgrootte doet wel van alles vemoeden… Stupiditeit zou je ook verwachten bij studies waar geen effect wordt gevonden. Oordeel zelf…
19.05.2014
09:52
Uitermate schokkend. Je neemt het woord ‘fraude’ niet in de mond, maar ik lees dat wel tussen de regels door. Is er een idee of het hier om stupiditeit of om malafiditeit gaat?
18.05.2014
09:47
En maar dierproeven doen.
Wat Judith hier zo helder beschrijft is geen uitzondering. Die proeven gaan bijv. zo: “Hartcellen die werden verkregen uit het hart van pasgeboren ratjes, werden gekweekt op kleine ovaalvormige substraten. Vijf van deze kunstmatig gemaakte stukjes hartspier werden over elkaar heen vastgehecht op het hart van een rat met een experimenteel hardinfarct.” (1)
Het totale aantal ratten dat hiervoor misbruikt werd, wordt als gewoonlijk niet vermeld. Dat wordt toch te gênant gevonden.
In dezelfde publicatie waaraan ik dit ontleen, wordt al sterk getwijfeld aan de betekenis van deze proeven. Dat was in 2006.
-
Andere voorbeelden zijn er te kust en te keur. In het Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde van 29 april staat exact zo’n verhaal als van Judith hier. Concreet betreft het daar een middel voor het herstel van botgroei [(rhBMP)-2] en een antidepressivum (reboxetine). (2)
-
Ondanks dit geweld tegen dieren is er niemand die ingrijpt. De overheid niet. De wetenschap zelf niet: geen zelfreinigend vermogen. Hier zie je duidelijk hoe ontwikkeling bij mensen geen enkel verband houdt met beschaving. Er is geen enkele terughoudendheid. Extra beschamend is de hypocrisie van zgn. Dierexperimentencommissies die dit alles maar blijven goedkeuren.
-
Je mag dit niet eens geweld noemen! ‘Geweld’ wordt genoemd wat van de andere komt: van geciviliseerde mensen die zich hiertegen verzetten. In verreweg de meeste gevallen zelfs vreedzaam!
Maar dierproeven zijn wel degelijk geweld. En het is structureel. Burgeroorlogen zoals we die geregeld meemaken, zijn verschrikkelijk – maar er komt een eind aan. Dat kan van dierproeven nog steeds niet gezegd worden.
—
Lit.:
(1) Christine Mummery e.a., Stamcellen (Wetenschappelijke bibliotheek)
(2) Daniël A. Korevaar, Lotty Hooft, ‘Het gevaar van ongepubliceerde onderzoeksresultaten’
http://www.ntvg.nl/publicatie/het-gevaar-van-ongepubliceerde-onderzoeksresultaten/volledig