prikkelend-e1400187437568-260x197

De geschiedenisboeken in gaan als redder van talloze mensenlevens omdat je een effectieve therapie tegen hartfalen hebt ontwikkeld. Klinkt aantrekkelijk. Bewondering van collega’s en patiënten is groot als door jouw inspanningen een behandeling waar iedereen al jaren op wacht, beschikbaar is. Voor sommige cardioloog-onderzoekers lijkt dit doel dichtbij: zij werken aan stamceltherapie voor patiënten met hartfalen of na een hartinfarct. Als je de roem al bijna ruikt, wordt het aantrekkelijk om een therapie die nog niet helemaal is uitontwikkeld, alvast wat optimistisch te presenteren. Een recent stuk in het British Medical Journal doet vermoeden dat dit regelmatig voorkomt.

Stamcellen zijn voorlopercellen die de potentie hebben om tot alle typen lichaamscellen te ontwikkelen. Ruim tien jaar geleden werd in proefdieren gezien dat cellen uit beenmerg of bloed het hart konden repareren. Veel studies onderzochten sindsdien de toepassing van stamcellen bij mensen. Stamcellen worden uit bloed of beenmerg geïsoleerd. Vervolgens worden ze in de hartspier gespoten, of in de kransslagader, die het hartweefsel van bloed voorziet. Men is hoopvol ondanks dat het werkingsmechanisme nog onduidelijk is: mogelijk ontwikkelen stamcellen zich tot nieuw hartweefsel, of misschien geven ingespoten cellen stoffen af waardoor bestaande cellen zich beter kunnen herstellen en verdere schade wordt beperkt na een hartinfarct. Bijwerkingen lijken zeldzaam. Maar het allerbelangijkste: werkt het ook? De resultaten van studies in mensen zijn tegenstrijdig.

Recentelijk concludeerde The Cochrane Collaboration voorzichtig na een gedegen evaluatie van alle beschikbare onderzoeksgegevens dat er ‘aanwijzingen zijn dat hartpatiënten mogelijk baat zouden kunnen hebben bij stamceltherapie’. Optimistisch is anders. Bovendien waren ze niet zo te spreken over de kwaliteit van de data; er was nogal veel variatie tussen de studies.

Onder andere naar aanleiding van het Cochrane-rapport schreef de Volkskrant vorige week dat er met wat geduld toch hoop is op stamceltherapie voor reparatie van het hart. Nieuwe inzichten over het soort gebruikte stamcellen zouden eerdere tegenstrijdige resultaten verklaren. In het artikel spreekt hartstamcelexpert Marie-JoséGoumans van het Leidse UMC over ‘te hoge verwachtingen die anderen hebben gecreëerd’, want therapie met stamcellen is nog niet klaar voor de praktijk. Misschien bedoelt ze met ‘te hoge verwachtingen’het volgende.

In een poging de variatie in de resultaten te begrijpen, nam een groep Londenaren van het Imperial College alle gepubliceerde studies naar het effect van beenmergstamceltherapie op hartfunctie kritisch onder de loep. Ze zochten ‘discrepanties’, die ze definieerden als ‘twee of meer gerapporteerde feiten die niet tegelijk waar kunnen zijn binnen één studie omdat ze logisch of wiskundig onverenigbaar zijn’. Er werd wat statistiek op de gepubliceerde data losgelaten, maar de belangrijkste gebruikte methode was ‘goed lezen’. Op 29 april publiceerden zij hun bevindingen in het BMJ.

De zoektocht bleek een bevredigende exercitie: in 133 publicaties die rapporteerden over 49 verschillende studies, werden tussen nul en 89 discrepanties per studie gevonden. Ik herhaal: tot wel 89 dingen die niet kloppen aan een studie. Een greep uit de gevonden onvolkomenheden: de NYHA classificatie geeft de ernst van symptomen van hartfalen weer, en kan een waarde hebben van 1 tot en met 4. Sommige publicaties rapporteerden echter NYHA klasse 0 of negatief. ‘Sekse-herclassificatie’kwam voor; vrouwen in een vroege publicatie leken in latere publicaties man te zijn geworden. Overleden patiënten namen nog steeds medicatie, rapporteerden nog symptomen, en ondergingen nog testen. Verder was er een lijst met methodologische gebreken die niet minder erg zijn, maar wel minder tot de verbeelding spreken.

Nog interessanter: de grootte van het gunstige therapeutische effect van stamceltherapie bleek evenredig aan het aantal discrepanties. Vijf studies met elk meer dan 30 onvolkomenheden, toonden gemiddeld 10% meer verbetering van de pompkracht van het hart na stamceltherapie dan na een placebo. De vijf studies waarin geen fouten werden ontdekt lieten daarentegen 0% verbetering zien.

De auteurs vroegen bij tijdschriften die de studies hadden gepubliceerd om opheldering over de gevonden discrepanties. Die kwam niet. De Londenaren merken subtiel op dat de verzoeken correspondentie van advocaten bleken uit te lokken. Hoe gênant kan het worden?

De ‘optimistische’ artsen en onderzoekers hebben hun wondertherapie nog niet in handen, en de eeuwige roem dus ook niet. Die lijkt me nu verder weg dan ooit. Niemand wordt hier beter van: de brengers van het ‘goede nieuws’niet, patiënten niet, en collega-onderzoekers ook niet, die op basis van andermans gepubliceerde data proberen hun steentje bij te dragen aan medische vooruitgang.

Hopelijk lokt het waardevolle maar ongebruikelijke monnikenwerk van de Londenaren een constructieve discussie uit in het vakgebied. Een aantal studies was al teruggetrokken, maar men moet elkaar nog beter controleren en corrigeren. De kritische blik van de Londenaren mag als inspiratie dienen; de onderzoekers die deze publicaties ter beoordeling kregen in het peer review proces vóór publicatie hebben duidelijk niet genoeg opgelet.

Naming and shaming kan als rem werken op het toegeven aan toekomstige verleidingen om de eigen reputatie voorrang te geven boven het eigenlijke doel van het werk: mensen beter maken. Want daar ging het om. Toch, dokter?