white

Commentatoren geloven het: binnenkort krijgt iedere zieke een op maat gesneden behandeling, waarschijnlijk op basis van zijn of haar erfelijke informatie. Is ‘personalized medicine’ werkelijk revolutionair, of is dit vooral een sterk staaltje medimarketing?

Artsen testen patiënten met borstkanker sinds enkele jaren routinematig op het genetisch profiel van de tumor. Als die een HER2-genmutatie heeft, dan is de afwijking gevoeliger voor een speciale behandeling met Herceptin (trastuzumab), een specifiek antilichaam dat de door de mutatie veroorzaakte ontregeling tegengaat. Deze test is al ruim tien jaar hét voorbeeld van ‘personalized medicine’, medicatie op maat.

Personalized medicine is hot. Onderzoeksvoorstellen voor tailored treatments krijgen sneller financiering, manuscripten over maatbehandelingen worden sneller gepubliceerd. Geïndividualiseerde behandelingen zouden effectiever zijn en bijwerkingen en kosten terugdringen.

Voor enkele ziekten zijn daadwerkelijk enorme stappen gezet, zoals de bovengenoemde HER2-mutatietest. Toch blijft het de vraag: is personalized medicine daadwerkelijk een revolutionair fenomeen?

Een deel van de populariteit van medicatie op maat lijkt voort te komen uit een antireactie op de zogenaamde evidence-based medicine, wat voor patiënten en praktiserende artsen vooral te voelen was als de protocollisering van de geneeskunde. Protocollen dwingen artsen hun patiënten zo veel mogelijk op dezelfde manier, volgens de beste beschikbare wetenschappelijke kennis, te behandelen.

Ervaring
Voor de bevolking als geheel heeft evidence-based medicine de gemiddelde effectiviteit van de zorg waarschijnlijk sterk verbeterd. Voor patiënten versterken de protocollen echter het gevoel ‘een nummertje’ te zijn. (Oudere) artsen op hun beurt zijn dikwijls eigenwijze donders, die beslissingen liefst op basis van eigen ervaring nemen, een fenomeen dat bekendstaat als ‘eminence-based medicine’. Dat is soms minder onzinnig dan het klinkt: protocollen beschrijven wat goed is voor de gemiddelde patiënt, maar kunnen dus voor individuele patiënten tot suboptimale resultaten leiden. Een doseringsprotocol houdt vaak hooguit rekening met het gewicht en de nierfunctie van een patiënt, terwijl er nog honderden andere redenen kunnen zijn waarom een patiënt een hogere of juist lagere dosis zou moeten krijgen.

Dat wegen van de complete persoon met een ziekte is precies wat artsen al eeuwen zouden moeten doen. Een goede arts is per definitie de maatwerker die de therapie aanpast aan die niet in protocollen verwerkte unieke eigenschappen van de patiënt.

De mate waarin artsen maatwerk leveren lijkt in de afgelopen honderdvijftig jaar een golfbeweging te hebben doorlopen. Een mooi voorbeeld is de psychologische zorg. Kort door de bocht: rond 1800 kregen die patiënten net als iedere zieke een aderlating, eind negentiende eeuw vestigde Freud het idee dat iedere patiënt een uniek verhaal vertelt, in de tweede helft van de twintigste eeuw kwam het evidence-based protocoldenken met gestandaardiseerde pakketten van cognitieve gedragstherapie in zwang en de laatste jaren wint de personal coach aan populariteit.

Classificeren
Personalized medicine lijkt dus eerder een voortzetting van die slingerbeweging. Goedkopere en snellere genetische en moleculaire technieken maken het beter mogelijk patiënten te classificeren in kleinere subgroepen, net zoals iemand die op zijn veertigste een hartinfarct krijgt al jaren op een andere manier behandeld wordt dan iemand die ’m op zijn tachtigste krijgt.

Toch zal een groot deel van de behandelingen voorlopig protocollair blijven. Begin november publiceerden Franse onderzoekers een grote studie onder diezelfde hartpatiënten die voor een verstopping van hun kransslagaderen een hartcatheterisatie moesten ondergaan. Voor dat soort procedures krijgen patiënten anti­stollingsmiddelen, maar die zijn niet bij iedereen even effectief. Toch bleek het niet uit te maken of ze wel of niet een op maat gesneden anti­stollingsbehandeling kregen. Het botst wellicht met ons narcistische gevoel van uniciteit, maar soms is one size fits all gewoon prima.