Deze week schreven Utrechtse wetenschappers Sarah Durston en Patrick de Zeeuw een gastblog over ADHD, naar aanleiding van een briefwisseling in het NRC. Hierin verwijt klinisch psycholoog prof. dr. J.J.L. Derksen de Hersenstichting van publieksmisleiding, omdat zij ADHD een hersenaandoening noemen. Prof. dr. Durston en dr. De Zeeuw doen onderzoek aan ADHD, en stellen in hun column dat ADHD wel degelijk een hersenaandoening is. Nu gaat klinisch psycholoog Derksen het debat aan met Durston en De Zeeuw. De grote vraag: wat is een hersenaandoening?
Prof. dr. J.J.L. Derksen:
Prof. dr. Sarah Durston en dr. Patrick de Zeeuw hebben de moeite genomen te reageren op mijn verwijt van misleiding aan het adres van de Hersenstichting. Mijn probleem met de Hersenstichting is dat deze geld binnenhaalt met het beweren dat ADHD en depressie hersenaandoeningen zijn. De Hersenstichting noemt overigens angststoornissen eveneens hersenaandoeningen en plaats deze op één lijn met dementie. Durston en De Zeeuw noemen de discussie onzuiver en gaan helaas alleen in op ADHD. Met hun bijdrage produceren zij meer verwarring dan dat ze kwesties ophelderen: ze geven namelijk niet aan wat er met een hersenaandoening wordt bedoeld.
Raadpleeg Van Dale en kom erachter dat met een hersenaandoening een stoornis van de hersenen wordt bedoeld, en dat alle neurologische stoornissen eronder vallen. De hersenen zijn hier dus de oorzaak van de stoornis, en die stoornis kan zich ook in het gedag uiten, zoals verward gedrag bij een dementerende patiënt. Bij psychische stoornissen uit de stoornis zich in gedrag en beleven, maar kan ook op dat niveau het beste en doorgaans voldoende worden verklaard, dus door belevings- en ervaringsprocessen. Een angststoornis is hiervan een prima voorbeeld.
Durston en de Zeeuw wijzen erop dat er verschillen bestaan tussen de hersenen van mensen met en zonder ADHD. Tja, er bestaan ook verschillen tussen de hersenen van Chinese en Nederlandse mannen, er bestaan verschillen tussen de hersenen van vioolspelers en voetballers, etc. Dit zijn parallelprocessen en geen oorzaken. Dit type verwarring treedt voortdurend op in neurobiologisch onderzoek.
De schrijvers geven de DSM de schuld van het gebrek aan eenduidigheid, maar produceren zelf nog meer verwarring door een DSM classificatie een diagnose te noemen. Het onderscheid tussen diagnose en classificatie wordt verderop in hun bijdrage helemaal mistig want dan blijkt neurobiologisch onderzoek zich op classificatie te richten. Goed beschouwd bedoelen ze hier de aan DSM classificatie ten grondslag liggende biologische patronen. Classificatie is het toewijzen van een stoornis aan een categorie waarbij alleen wordt uitgegaan van de descriptieve buitenkant, terwijl bij psychodiagnostiek een veel uitgebreider diagnosestelling plaatsvindt, inclusief dieperliggende psychische patronen en processen. Zie voor meer achtergrond: Derksen (2004).
Vervolgens verdedigen ze de psychiatrie nog door te zeggen dat er wel degelijk aandacht voor de omgeving is. Niemand heeft dit ontkend. Ik ben van mening dat deze psychologen hun collega’s in de uitverkoop zetten door te beweren dat alleen een kinderpsychiater goed is opgeleid om een diagnose ADHD bij kinderen te mogen stellen. Deze trend is overal herkenbaar: een psychische stoornis wordt op twijfelachtige neurobiologische gronden voorgesteld als een hersenstoornis en prompt staat de medicus opnieuw aan het roer. Straks gaat de kinderarts de psychologische behandeling erbij doen of mogen de BIG geregistreerde, grondig opgeleide, gezondheidszorgpsychologen en klinisch psychologen aantreden als de dokter het goed vindt.
Beide onderzoekers zouden op hun manier echt hebben kunnen bijdragen als ze ook maar één wetenschappelijke publicatie hadden genoemd waarin voor ons allen duidelijk wordt dat hersenprocessen de oorzaak zijn voor ADHD. Bij mijn weten bestaat zo’n publicatie echter niet, en wordt dit verbloemd door in zijn algemeenheid naar wetenschappelijke kennis te verwijzen.
Referentie:
Derksen. J. (2004). Psychologische diagnostiek: enkele structurele en descriptieve aspecten. Nijmegen: PEN Tests Publisher.
Prof. dr. Sarah Durston en dr. Patrick de Zeeuw:
Op een wat geërgerde toon reageert professor Derksen op onze column waarmee we enkele misverstanden rondom ADHD hebben willen rechtzetten. Inderdaad, psychodynamisch en biologisch denkende psychologen interpreteren de wereld anders, maar wij denken niet dat deze benaderingen haaks op elkaar hoeven staan. Integendeel, de begrippen hersenaandoening en psychische aandoening zijn inherent gekoppeld: hersenen sturen het gedrag en psychologische processen, en gedrag en psychologische processen sturen de hersenen en hun ontwikkeling. Belangrijk hierbij is dat de term ‘hersenaandoening’ niet betekent dat de oorzaak van een aandoening in de hersenen ligt – de Van Dale is hierin nog niet met zijn tijd mee. De oorzaken kunnen van allerlei aard zijn; genen, omgevingsfactoren en vaak een combinatie van beide. De hersenen zijn het orgaan waar factoren samenkomen.
Verder merkt professor Derksen terecht op dat de verschillen in de hersenen tussen mensen niet alleen te maken hebben met het hebben van een hersen- (of psychische) aandoening, maar ook met legio andere factoren. Dit geldt net zo goed voor verschillen in psychologische- of gedragspatronen: er is veel variatie in de symptomen van ADHD (of depressie, of angststoornissen) en de ernst daarvan. Zoals we in de column schreven, niet ieder kind dat wel eens druk is heeft ADHD. Of het een aandoening betreft hangt af van de ernst, maar daarvoor maakt het niet uit of je het predicaat hersen- of psychische toevoegt. Het is nuttig om het neurobiologische verklaringsniveau toe te voegen, omdat dit de behandelmogelijkheden uitbreidt. Bovendien is ADHD een psychiatrische diagnose (net als depressie of angststoornis). Daarmee is een in de psychiatrie geschoolde professional degene met de beste papieren om de diagnose te stellen. Dat betekent natuurlijk niet dat er geen plek is voor klinische psychologie in de diagnostiek of in de behandeling. Integendeel, veel kinderen met ADHD hebben baat bij de inzichten uit deze discipline.
Daarnaast merkt professor Derksen terecht op dat de Hersenstichting beoogt met haar radiospotjes geld op te halen. Dat geld wordt gebruikt om onderzoek naar hersenaandoeningen (of ook psychische, zo je wilt) te financieren. Dit is in het belang van mensen die met deze –toch ernstige en beperkende- aandoeningen te maken krijgen. Iets waar ook een klinisch psycholoog achter kan staan, lijkt ons.
Tot slot, op verzoek hieronder vier wetenschappelijke overzichten van genetische en biologische factoren bij ADHD. Voor meer, mail ons vooral!
Referenties:
Dickstein SG, Bannon K, Castellanos FX, Milham MP. The neural correlates of attention deficit hyperactivity disorder: an ALE meta-analysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2006;47(10):1051-62. (Pubmed)
Durston S, de Zeeuw P, Staal WG. Imaging genetics in ADHD: a focus on cognitive control. Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2009;33(5):674-89. (Pubmed)
Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, Smoller JW, Goralnick JJ, Holmgren MA, Sklar P. Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry. 2005;57(11):1313-23. (Pubmed)
Valera EM, Faraone SV, Murray KE, Seidman LJ. Meta-analysis of structural imaging findings in attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry. 2007;61(12):1361-9. (Pubmed)
Prof. dr. J.J.L. Derksen is klinisch psycholoog. In mei komt zijn nieuwe boek ‘Bevrijd de psychologie’ uit bij Bert Bakker. Hierin gaat hij uitgebreid de discussie aan met de neurowetenschappers.
Prof. dr. Sarah Durston is hoogleraar ontwikkelingsstoornissen van de hersenen en dr. Patrick de Zeeuw is neuropsycholoog/onderzoeker. Beide wetenschappers zijn werkzaam aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht.
Plaatje boven: bron.
Schrijf een reactie
Joël van der Weele
Favoriete stukken
03.05.2012
19:20
Hoe ik hier op kom uit eigen ondervinding.Mijn stofwisseling was verstoord door medicijn gebruik voor bronchitis. Bleek dat de dunnedarm niet optimaal zijn werk deed. Met als gevolg bijnieren werkten niet goed. Ik nam B12 niet goed op. Hierdoor ging heel mijn hormoonhuishouding op tilt,de chemie ervan was verstoord. Gevolg myaline tekort. Gevolg
autonome zenuwstelsel ontregelt. Wat uite in hyper auto-immuun.En gehoor,spraak,gevoel,zicht en nog veel meer ontregeld. Ik had astma en bronchitis 57 jaar. Ik had nog veel meer. Wat was de oorzaak medicijn gebruik. Ik heb nu een darm die is aangedaan. Voor de rest van mijn leven moet ik B12 injecties. En op mijn voeding letten en ik kan heel veel medicijnen niet meer gebruiken. Mijn hersenen waren niet aangedaan maar kregen verstoorde signalen.
Ik gebruik helemaal geen medicijnen meer.
03.05.2012
15:36
@Annelot: dus een hartaandoening en een nieraandoening zijn ook alleen maar zo te noemen als er een externe beschadiging plaatsvindt? Niet als er binnen de nier, of het hart—of de hersenen—zelf iets chemisch misgaat?
03.05.2012
11:31
Wat is een hersen aandoening. Een hersenschudding,een beschadiging.Een tekort aan hersenen door kwetsuur of onvoldoende ontwikkelt tijdens de groei in de baarmoeder.
prof Jan Derksen kan ik goed volgen.
20.03.2012
16:40
Er zijn inmiddels twee reacties geplaatst in respons op de uitwisseling hierboven. In zijn reactie herhaalt Prof. Derksen vooral zijn ergernis en deels zijn argumenten. Hier gaan wij dan ook niet verder op in. Wel is er een misverstand ontstaan: we hebben de indruk gewekt dat wij vinden dat alleen een kinderpsychiater de diagnose ADHD mag stellen. Dat is niet zo, ook klinisch psychologen kunnen dit doen. Criteria hiervoor zijn de vooropleiding en de ervaring, niet zozeer de beroepsgroep. De formulering in onze oorspronkelijke bijdrage was op dit punt ongelukkig, en had beter kunnen luiden: “ …zoals een kinderpsychiater.” Waar het ons hier om ging is dat het in de praktijk voorkomt dat (werk-)diagnoses worden gesteld door professionals met andere specialisaties en wellicht een behandeling wordt gestart zonder dat er specialistische diagnostiek wordt bedreven.
In de eerste reactie op de uitwisseling vraagt de heer Ralston zich af of we het neurobiologische verklaringsniveau een causale positie geven in de discussie of dat we slechts een filosofische claim doen. Dit vinden we een belangrijkere en interessante vraag. Hoewel dit een complex onderwerp is, denken wij dat het voor het formuleren van onderzoeksvragen noodzakelijk is om in causale relaties te denken. De complexiteit ontstaat deels omdat wij veronderstellen dat de causaliteit niet alleen van brein naar gedrag loopt, maar ook in tegengestelde richting, van ervaring en gedrag naar het brein. De heer Ralston heeft gelijk dat de relatie tussen hersenen en gedrag, zeker in die tegengestelde richting, niet volledig begrepen is, en dat causale claims daardoor moeilijk te onderbouwen zijn met empirie. Wel verschijnen inmiddels de eerste aanwijzingen dat het brein ook verandert door psychologische processen (zie Van Harmelen, 2010). Ons inziens is de meest voor de hand liggende werkhypothese om het brein te positioneren als essentiële schakel in de causale keten van oorzaak (zowel genetisch als in de omgeving) naar de uitdrukking daarvan in het individuele gedrag. Voor ‘oorzaak’ zou je in het geval van behandeling ook therapeutische interventie kunnen invullen. Hierbij kun je denken aan behandeling van ADHD met methylfenidaat dat aangrijpt op de dopamine huishouding van het brein (zie Volkow et al., 2005), maar ook aan psychologische behandelingen. Willen we dit begrijpen, dan zullen we een causale denktrant moeten hanteren, om toetsbare hypotheses to formuleren voor empirisch onderzoek.
Concluderend: neurobiologisch onderzoek ambieert meer dan alleen te melden dat “ADHD in het brein zit” en wil juist het psychologisch verklaringsniveau verrijken met kennis van het neurobiologische niveau. Door een rol voor het brein in de psychologie toe te staan is het uiteindelijke doel dat het scala aan potentiele behandelmogelijkheden voor mensen met ADHD groter wordt – iets waarbij zij alleen maar baat kunnen hebben.
Referenties:
Van Harmelen AL, van Tol MJ, van der Wee NJ, Veltman DJ, Aleman A, Spinhoven P, van Buchem MA, Zitman FG, Penninx BW, Elzinga BM. Reduced medial prefrontal cortex volume in adults reporting childhood emotional maltreatment. Biol Psychiatry. 2010;68(9):832-838.
Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Ding YS. Imaging the effects of methylphenidate on brain dopamine: new model on its therapeutic actions for attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2005;57(11):1410-1415
17.03.2012
13:54
De reactie van Durston en De Zeeuw vind ik niet erg sterk. Ze gaan niet in op mijn problemen met hun gebruik van het begrip classificatie. Ze denken dat Van Dale achterloopt en straks een hersenenaandoening anders zal omschrijven (sic.). Ze hebben mijn irritatie opgemerkt, klopt, ik erger me aan collega psychologen die (zoals Durston aangeeft in het interview met haar) alles willen bergijpen van ADHD en dan alleen in neurobiologisch onderzoek geinteresseerd blijken te zijn. Een tijdje in onze praktijk meelopen en meemaken hoe de psychologie en pedagogiek een rol spelen bij ADHD zou beide onderzoekers goed kunnen doen. Of een interview doen met een ex-ADHD patient uit onze praktijk die kan toelichten hoe beïnvloeding van gedrag en psychische patronen, zoals weggedrukte angst en subassertiviteit) de ADHD deed verdwijnen. Ik heb de artikelen die ze hebben aangeraden gelezen en hierin wordt geen enkele bewijs geleverd voor neurobiologische oorzaken voor ADHD. Op basis van deze artikelen kan ik alleen maar voorstellen – wat ik al steeds deed -om over de neurobiologische aspecten van ADHD uiterst voorzichtig te zijn, we weten er nog maar heel weinig van. Veel gegevens zijn nog met elkaar in strijd. En nog een niet onbelangrijk detail; de auteurs schrijven ‘hersenen sturen het gedrag’, psychologen zeggen: het gedrag is een functie van de persoonlijkheid (waarin de hersenen één bijdrage leveren) en de directe sociale en fysische omgeving. Zij laten alles in de hersenen samenkomen en negeren dat psychische en sociaal-culturele patronen en processen evengoed knooppunten vormen waarin veel samenkomt (overigens vage terminologie, ik kan het eens zijn met de kritiek van Alan Ralston op deze site). Nog een kwestie over hun taalgebruik, als je aan het stoornis-begrip iets wilt toevoegen zoals psychisch of psychiatrisch, noem het dan psychisch en koppel het niet bij voorbaat aan een beroep. Hier zit ook een irritatie bij mij, de beide psychologen zouden zich eens kunnen verdiepen – ook al werken ze bij psychiatrie – hoe de moderne gezondheidszorg- en klinisch psychologen zijn opgeleid, die hebben uitstekende papieren voor dit werk.
16.03.2012
22:45
Ik zou graag een conceptueel commentaar willen toevoegen aan de discussie vanuit de filosofie en psychiatrie. Dit omdat het argument boven onvolledig uitgewerkt lijkt. prof. Derksen geeft aan dat het begrip ‘hersenaandoening’ impliceert dat er een centraal oorzakelijk niveau wordt geïmpliceerd, op het – waarschijnlijk materiële – niveau van de hersenen. Dit is m.i. een redelijke conclusie van prof Derksen, zeker als je opmerkt hoe dit concept in de praktijk wordt gebruikt, bijvoorbeeld in argumenten als: ‘ADHD wordt niet veroorzaakt door gebrek aan discipline en opvoeding, het is een erfelijke, neurobiologische stoornis.’ (gevonden in een column bij het ADHD Netwerk). Daarbij wordt dus wel degelijk een oorzakelijke dichotomie aangelegd tussen ‘omgeving’ en neurobiologie. Die dichotomie lijkt voor sommigen zelfs de status van ziekte te rechtvaardigen: het is materieel/genetisch/via imaging studies aan te tonen, dus is het ‘echt’. Nu kan men aanvoeren dat hier de gebruiker van de term neurobiologie een verkeerd dualisme hanteert waarbij biologie kennelijk met materie wordt geïdentificeerd, maar dit toont in elk geval aan dat termen als ‘neurobiologie’ en ‘hersenaandoening’ doorgaans primair materieel geïnterpreteerd worden.
In hun antwoord geven prof. Durston en dr. de Zeeuw aan dat de hersenen het niveau zijn waar factoren ‘samenkomen’. Ze leggen echter niet uit wat ze daarmee bedoelen. Want wat zouden we daaruit moeten begrijpen? En waarom zou bijvoorbeeld een ander ontologisch niveau, bijvoorbeeld de geest, of het gedrag, niet net zo goed een niveau zijn waarin deze factoren ‘samenkomen’? Wat betekent in concreto dit samenkomen eigenlijk? Als hier niet sprake is van een voorkeur voor een causaal beschrijvingsniveau, lijkt de claim eerder op een filosofische positie in de philosophy of mind, niet zozeer een causale claim als simpelweg een fundamentele aanname: ‘die is het essentiële niveau’. Dat is op zich wellicht een – filosofisch – verdedigbare positie, maar niet een claim dat gerechtvaardigd kan worden met verwijzing naar empirische bevindingen. Het is de vaagheid rondom de vraag of gebruikers van de term ‘hersenaandoening’ de claim als een causale claim dan wel als een filosofische positie naar voren brengen, dat voor onduidelijkheid zorgt. Het zou niet de eerste keer zijn dat de stelling ‘X is een hersenaandoening’ in een empirisch-wetenschappelijke context geplaatst wordt – met voor de lezer wel degelijk causale implicaties – en de auteurs vervolgens die claim ‘afzwakken’ tot een filosofische claim. Maar uit het antwoord van prof Durston en dr de Zeeuw is mij nog niet helemaal duidelijk welk van tweeën ze kiezen, met name vanwege de vaagheid van het begrip ‘samenkomen’. Ondertussen erg aardig van betrokken auteurs om hierover het debat hier aan te gaan!