Recent verscheen in het NRC een ingezonden brief van prof. dr. J.J.L. Derksen, klinisch psycholoog, waarin hij de Hersenstichting betichtte van misleiding van het publiek. Wat was er aan de hand? In een radiospotje van de Hersenstichting wordt ADHD een hersenstoornis genoemd. Volgens Derksen wordt ADHD daarmee ten onrechte gelijkgesteld met neurologische aandoeningen. De daaropvolgende briefwisseling* toonde aan hoeveel verwarring er nog bestaat over ADHD en de legitimiteit van de diagnose. Het is echter in toenemende mate een onzuivere discussie aan het worden, omdat er meerdere zaken door elkaar heen lopen. Wij noemen er drie.
Eenduidig
Ten eerste is er het misverstand dat de neurobiologische achtergrond van een psychiatrische of psychische stoornis eenduidig moet zijn voor de term ‘hersenaandoening’. Door wetenschappelijk onderzoek weten we dat ADHD een hersenaandoening is. Onderzoek van vele groepen in binnen- en buitenland, laat zien dat er verschillen in de hersenen bestaan tussen mensen met en mensen zonder ADHD. Bijvoorbeeld verschillen in het formaat en de ontwikkeling van de hersenen, en in patronen van hersenactivatie. Dit zijn echter verschillen op groepsniveau en kunnen dus niet gebruikt worden om een enkel individu te diagnosticeren. Dit wordt gebruikt als argument tegen een hersenstoornis, maar dat klopt niet: gedrag gebruiken om psychiatrische aandoeningen vast te stellen gebeurt niet omdat de aandoeningen geen neurobiologische basis hebben, maar omdat we de hersenen nog te slecht begrijpen om deze informatie voor diagnostiek te kunnen gebruiken.
Een belangrijke oorzaak voor het gebrek aan eenduidigheid in de neurobiologie van psychiatrische stoornissen zit in de manier waarop deze zijn gedefinieerd. De diagnostische criteria voor ADHD staan beschreven in het handboek voor de psychiatrie, de DSM. Dit instrument is nooit bedoeld om biologische categorieën te beschrijven: het is ontwikkeld door psychiaters om een grotere continuïteit te bieden in de diagnosestelling, zodat iemand die bijvoorbeeld in de VS de diagnose ADHD krijgt vergelijkbaar is met iemand die deze diagnose krijgt in Nederland. Hoewel het handboek ook in psychiatrisch onderzoek wordt gebruikt, is het voor de neurobiologie minder toepasbaar: het is natuurlijk niet verrassend dat als je louter op basis van observeerbaar gedrag naar verschillen in de hersenen zoekt, je geen uniforme antwoorden vindt. Modern neurobiologisch onderzoek richt zich daarom steeds meer op het classificeren van ADHD (en andere aandoeningen) waarbij verschillende neurobiologische vormen worden onderscheiden. Omgekeerd kan één neurobiologisch systeem ook betrokken zijn bij verschillende psychiatrische stoornissen. Met andere woorden: de relatie tussen gedrag, zoals in de DSM beschreven, en neurobiologie is niet één op één.
Omgeving
Ten tweede is er het misverstand dat neurobiologisch onderzoek in de psychiatrie geen aandacht heeft voor omgevingsfactoren. Dit misplaatste idee gaat volledig voorbij aan de groeiende tak van wetenschap die de invloed van biologische en psychosociale omgevingsfactoren op de hersenen onderzoekt. Er is steeds meer aandacht voor de interactie tussen biologie en omgeving: het brein stuurt niet alleen gedrag, ook andersom wordt de hersenontwikkeling gestuurd door ervaringen en gedragspatronen. In het geval van ADHD betekent dat dus ook dat de stempel ‘hersenaandoening’ niet wil zeggen dat medicatie de enige oplossing is, of dat psychosociale behandelingen niet nuttig kunnen zijn. Integendeel, het uiteindelijke doel van neurobiologisch onderzoek is het faciliteren van ‘personalized medicine’, waarbij de juiste behandeling bij de juiste persoon gezocht wordt, ongeacht de aard van de behandeling.
Overdiagnostiek
Ten derde wordt het ontbreken van een eenduidige biologische basis nogal eens gekoppeld aan de zogenaamde ‘ADHD-epidemie’. Echter, ook een (vermeende) toename in het aantal ADHD-gevallen is geen houdbaar argument tegen een neurobiologische basis. Het is ontegenzeggelijk waar dat er tegenwoordig meer oog is voor ADHD en andere ontwikkelingsstoornissen. Daarmee komt hulp in beeld voor kinderen die dat nodig hebben, maar kunnen potentieel ook kinderen een label krijgen die daar meer last dan baat van hebben. Immers, alle kinderen vertonen wel eens druk gedrag, de één vaker dan de ander. Samen met de toegenomen aandacht zou dit overdiagnostiek in de hand kunnen werken. Deze situatie baart ons als onderzoekers ook zorgen. Wij benadrukken daarom dat het belangrijk is dat een diagnose ADHD zorgvuldig wordt gesteld door een professional die daartoe is opgeleid: een kinderpsychiater. Echter, het blijft een vergissing om het bestaan van de aandoening in twijfel te trekken wegens vermeende overdiagnostiek. Dit doet onrecht aan de kinderen met echte ADHD en hun families, die hier dag in dag uit mee om moeten gaan.
In conclusie: in de briefwisseling in het NRC werd gesteld dat het weergeven van ADHD als hersenstoornis jarenlange wetenschappelijke kennis negeert. Het is onze stelling dat juist het ontkennen dat ADHD een hersenaandoening is het negeren van wetenschappelijke kennis betekent.
Prof. dr. Sarah Durston en dr. Patrick de Zeeuw
Prof. Durston is hoogleraar ontwikkelingsstoornissen van de hersenen en dr. De Zeeuw is neuropsycholoog/onderzoeker. Beide wetenschappers zijn werkzaam aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht.
Lees ook dit interview met Sarah Durston in onze serie de Jonge Akademie over de knie.
*) De briefwisseling in het NRC:
NRC Handelsblad, Opinie & Debat, 11 februari 2012:
De Hersenstichting misleidt het publiek
De Hersenstichting misleidt het publiek. Dat ze dit op haar site doet, is tot daar aan toe; er staat veel onzin op het internet. Maar ze doet dit nu ook met behulp van een radiospotje waarin deze stichting probeert geld binnen te halen door in haar reclame letterlijk te zeggen dat alzheimer, parkinson, depressie en ADHD hersenstoornissen zijn.
Psychologische stoornissen, zoals depressie en ADHD, worden misleidend op één lijn geplaatst en gelijkgeschakeld met neurologische stoornissen als alzheimer en parkinson. Hiermee zet ze het grote publiek voor wat betreft de psychologische stoornissen willens en wetens op het verkeerde been. Over de ontstaansgrond van ADHD zijn in de wetenschappelijke literatuur grofweg net zo veel studies, data en theorieën aan te treffen die laten zien dat biologische determinanten erin meespelen als geldt voor de psychologische determinanten. Hieruit de conclusie trekken dat het een hersenstoornis is, is ongepast. Bij depressies is het belang van de psychologische ontstaansgrond en dus ook psychologische behandeling al decennialang overtuigend aangetoond.
Deze stoornissen wegzetten als hersenstoornissen getuigt behalve van misleiding ook van een ernstig te nemen gebrek aan respect voor wetenschappelijke inzichten.
Prof. dr. J.J.L. Derksen
Klinisch psycholoog, Nijmegen
NRC Handelsblad, Opinie & Debat, 18 februari 2012:
Geen misleiding van Hersenstichting
De Hersenstichting noemt in haar radiospotje ADHD en depressie als voorbeelden van hersenaandoeningen. Prof. dr. J.J.L. Derksen vindt dat de Hersenstichting hiermee het publiek misleidt. Maar het onderscheid dat Derksen maakt tussen ‘psychologische’ en ‘neurologische’ aandoeningen is achterhaald. Van aandoeningen die van oudsher onder de ‘psychologische aandoeningen’ worden gerangschikt, is inmiddels bekend dat biologische factoren een belangrijke rol spelen. Ook van Alzheimer en Parkinson, die doorgaans onder de ‘neurologische aandoeningen’ worden gerangschikt, wordt steeds duidelijker dat psychiatrische symptomen er veelal een inherent onderdeel van zijn.
Mr. drs. Peter Schoof
Directeur Hersenstichting
Plaatje boven: bron.
Schrijf een reactie
Mark Geels
Favoriete stukken
04.04.2013
18:18
Beste Lotus,
Bedankt voor je antwoord op mijn vraag. Het is altijd goed om te lezen hoe een ervaringsdeskundige tegen een bepaalde situatie aankijkt.
01.04.2013
18:02
Richard, ik ben een volwassen vrouw (27) met ADHD en werk fulltime in het onderwijs. Ik heb mezelf nooit laten beperken door (het label) ADHD, heb als kind nooit Ritalin gehad en met de nodige aanpassingen mijnerzijds gewoon mijn HBO-diploma gehaald. Het kan dus wel. Ik raak er steeds meer van overtuigd dat ADHD een verzameling karaktereigenschappen is die belemmerend kunnen werken. Kinderen hebben vaak weinig tot geen tools omhanden, zeker als er niet verder wordt gekeken dan medicatie. Dat het voor mij niet altijd een beperking is komt mede door mijn karakter. Vaak wordt vergeten dat iemand niet alleen maar ADHD heeft, maar ook nog een eigen persoonlijkheid.
28.01.2013
10:26
ADHD is een extra kwaliteit!
Mensen die ADHD zijn hebben enorm veel drive en energie om iets te bereiken.
Dat moet je niet als een probleem zien maar als een extra kracht. Wel kunnen mensen die dit hebben eventueel janskruid en vitamine B-complex nemen om geestelijk in een positieve balans te blijven. Om extra goed te slapen helpen de vitamine B en Janskruid. In moeilijke tijden kan er slaapkruid genomen worden.
Natuurlijk en plantaardig, dus veilig.
Mensen met ADHD zijn vaak grote wetenschappers, sporters en muzikale talenten. Dit zijn bijzondere mensen, die we niet moeten beledigen alsof ze abnormaal zijn. Ze hebben alleen moeite om op tijd rust te nemen.
Dat psychologen zich nuttig willen maken door allerlei medicatie en therapie voor te schrijven is enorm fout en geld verslindend.
Mensen zijn divers en niet te veranderen, dat is juist mooi.
Alle bloemen in de tuin hoeven ook niet pastelkleurig te zijn.
Ja , er zijn giftige planten en planten met felle kleurtjes, dat is normaal in de natuur.
Met natuurlijke vitamines en kruiden en respect kun je mensen sturen maar je moet ADHD nooit als een ziekte zien.
Ik heb een vrolijke intelligente jongen na gebruik van Ritalin zien veranderen in de dom en ongeïnteresseerd.
Laat mensen met ADHD zich uitleven in wat ze leuk vinden. Ik ken autocoureurs, pianisten , acteurs, cabaretiers. zakenmensen, ontwerpers met deze zogenaamde stoornis. De maatschappij mag er blij mee zijn.
Zij zijn de kers op de taart.
Wij mensen hoeven niet de psychiaters aan het werk te houden.
Hoe meer psychiaters er afstuderen , hoe meer aandoeningen er moeten komen om te ‘behandelen’.
Ik ken mensen met autisme, ADHD, epilepsie, in een familie. Prachtige , gelukkige en productieve mensen die meedraaien in de maatschappij.
10.05.2012
22:51
Mensen die piano spelen hebben ook andere hersenen dan mensen die dat niet doen. De stap maken van A: “mensen met stoornis x hebben een ander brein dan mensen zonder die stoornis” naar B: “stoornis x is een breinziekte,” heeft als achtergrond breinreductionisme. In breinreductionisme is geen ruimte voor een niet tot biologie reduceerbare historisch ontwikkelende psychologische persoon, nee, het brein is de persoon. Als je non-reductionistisch denkt is het mogelijk een persoon als een non-reduceerbare entiteit te zien (niet te benoemen in brein-termen); deze persoon kan dingen denken, dingen doen (zoals piano spelen), een bepaald soort leven leiden, onder bepaalde invloeden staan, etc., waardoor zijn brein verandert. Zie de discussie omtrent depressie: is iemand depressief door een bepaalde breinhoedanigheid, of heeft iemand die breinhoedanigheid omdat hij depressief is? Dat is niet voor niks een discussie en zal het wellicht ook altijd blijven. Er is wetenschappelijk gezien geen enkele evidentie dat we persoon tot brein kunnen reduceren en die zal er ook niet komen.
Ik vind het eigenaardig dat Durston en de Zeeuw in bovenstaand stuk zelf zeggen dat er tegenwoordig ook veel onderzoek naar omgevingsfactoren is en dat gedrag omgekeerd ook het brein vormt en desondanks volhouden dat ADHD een breinziekte is.
Over het algemeen en op een bepaalde manier zou je kunnen zeggen dat alle stoornissen die zich in het psychologische of gedragsmatige vlak bevinden breinstoornissen zijn, simpelweg omdat ze altijd met bepaalde breinhoedanigheden samenhangen. Dat zou je kunnen doen, maar waar blijf je dan? Nergens, want het zegt dan niets meer voor iets om een breinstoornis te zijn, er is geen specificiteit meer. Alle disruptieve, ongewenste en abnormale psychologie en gedrag kan dan een breinstoornis zijn. Er is empirisch gezien echter wel reden een onderscheid te maken. Ik zou het volgende willen voorstellen: Als een stoornis (welke dan ook) door psychologische interventie blijvend positief te beïnvloeden is er wellicht a) nog niet genoeg reden om deze stoornissen helemaal psychologisch te noemen, maar is er zeker b) ook niet genoeg reden deze stoornis een breinstoornis te noemen. Kan deze psychologische beïnvloeding niet dan is er sprake van een breinstoornis. Voorbeeld: adhd en depressie geen breinstoornissen want zonder medicatie blijvend positief beïnvloedbaar, alzheimer wel een breinstoornis want progressief, ongeacht wat dan ook.
Misschien komt er in de toekomst een techniek om anders te classificeren; ADHD achtige symptomen zonder duidelijk aanwijsbare hersenabnormaliteit die psychologisch beïnvloedbaar is en ADHD achtige symptomen waar juist wel duidelijk breinabnormaliteit aan te wijzen is en die psychologisch onbeïnvloedbaar is. We hebben het dan over twee stoornissen. Misschien. Maar eigenlijk denk ik dat brein en pychologie samen een heel complexe soep zijn, waar we niet uit gaan komen. Er is nou eenmaal geest. En daarmee bedoel ik niet de geest van Descartes, maar geest in de zin van wel door biologie gefaciliteerde, maar niet veroorzaakte psychologische entiteit. Deze geest bestaat bij gratie van tijd en complexiteit van onze wereld. Deze geest ‘waait waar hij wil’.
Er zijn ook mensen die zeggen dat stoornissen in gedrag en psyche per definitie psychologische stoornissen zijn, ook al is er 100% zekerheid over een biologische oorzaak. De fenomenologie van een stoornis verandert namelijk niet van het vinden van zo’n oorzaak. Schizofrenie wordt als schizofrenie geclassificeerd vanwege fenomenologische beleving. Stel er was een tot dan toe 100% betrouwbaar biologisch criterium voor schizofrenie en er bleek iemand te zijn die aan dat criterium voldeed maar die niet de fenomenologie van alle andere schizofrenen had. Dan is dat criterium in de eerste plaats natuurlijk niet meer 100% betrouwbaar, maar er rijst bovenal de vraag: heeft deze persoon nou wel of niet schizofrenie? Ik zou zeggen van niet, omdat dus, als we het over stoornissen hebben, de beleving van de mens centraal staat. Schizofrenie is in eerste plaats schizofrenie vanwege die beleving en pas in tweede plaats schizofrenie vanwege voldoen aan bovengenoemd fictief criterium (in het echt is dat criterium er niet). Hetzelfde geldt voor depressie, angst, ADHD, etc. De vraag of je deze stoornissen brein- danwel psychologische stoornissen moet noemen lijkt me een metafysische vraag en geen empirische.
Maar het blijft in zijn geheel een heel lastige discussie, omdat brein een noodzakelijke maar niet voldoende voorwaarde voor psychologie is. Ik zou ADHD voorlopig gewoon ADHD noemen (het woord ‘disorder’ zit er namelijk al ingebakken), geen brein- of psychologische stoornis. Dan kan een ieder er mee doen wat hij wil. Biologisch georiënteerd onderzoek kan heel nuttig zijn, en psychologisch georiënteerd onderzoek evenzo. Maar het nuttigst misschien nog wel een samenwerking zonder de ambitie de stoornis voor het eigen gebied te claimen.
03.05.2012
11:54
ADHD is geen hersen aandoening. Ik kan prof Derksen goed volgen. ADHD is een kortsluiting er komen te veel verstoorde signalen binnen.Temperen met medicijn kunnen nare gevolgen hebben.
Hoe komt het dat er kortsluiting ontstaat? De hersenen krijgen een overdosis binnen.
Denk eens aan je computer hij gaat op tilt virus men heeft ingebroken.
Hoe kan dat gebeuren in de hersenen door heel veel oorzaken. En zoek dat maar eens uit. Een ervan is een te kort aan myeline. Hoe kan dat tekort ontstaan.
B12 deficientie.
13.03.2012
19:24
ik zou de opponenten in deze diskussie graag willen wijzen op de enorme impact die de diagnose ADHD heeft voor het betr kind. incl de medicatie Ritalin. Sinds Sigmund Freud, arts en neuroloog, was het duidelijk, dat de patienten die hij behandelde leden aan een lichamelijke klacht, die niet met de geneeskunde verklaarbaar was, in zijn tijd. Freud, was behalve arts, neuroloog en nieuwsgierig wetenschapper, in staat om de klachten van zijn patienten te genezen, -d.w.z. de betekenis en symboliek te doorgronden – de psycho-analyse is daaruit ontstaan. Freud wees, als wetenschapper, arts en neuroloog op de betekenis/symboliek van de klachten. Ik zou de opponenten in de diskussie of ADHD nu een hersenaandoening is, of een psychisch verklaarbare klacht, willen oproepen tot dialoog over dit maatschappelijke en wetenschappelijke probleem. Ik doe dit als wetenschapper, klinisch psycholoog, als vrouw en moeder van twee kinderen. De kinderen waarvan men meent dat ze ADHD zouden hebben, en stel dat de hersenscan anders is dan normaal, deze kinderen zouden behandeld moeten worden vanuit de kennis en inzichten die er zijn over het menselijk functioneren. De patienten van Freud /vrouwen, toonden in hun klachten, symptomen, waarmee ze kampten. Freud, had de mogelijkheid, ondanks het dispuut met artsen wetenschappers in zijn tijd, de ruimte om nieuwe wegen te ontwikkelen. De mens heeft behalve een psyche, ook een lichaam waarmee hij zijn ongenoegen – gelukkig – kan uiten. Ik zou de wetenschappers in deze polemiek willen oproepen om persoonlijk c.q. wetenschappelijk gelijk opzij te zetten. Ente zien wat het betekend om als kind een diagnose te krijgen ADHD, die in mijn ogen, onterecht en onrechtvaardig is. De symboliek van het gedrag, daarom draait het, met sporen – ongetwijfeld – zichtbaar in de hersenen, maar, even belangrijk een boodschap van het kind aan de maatschappij, de wereld, het gezin waarin het opgroeit. Ik wens de opponenten in deze diskussie heel veel wijsheid toe. Ik weet als wetenschapper en moeder, als vrouw, waarover ik spreek, ik kom op voor het belang van deze ADHD gediagnostiseerde kinderen, en voor een dialoog die er zou m oeten zijn tussen de wetenschappers van de Hersenstichting en Prof Dr Jan Derksen, getekend, klinisch psycholoog W.de Bree-Wilbrink, moeder van 2 kinderen.
13.03.2012
16:59
@Richard — in hun reactie op het commentaar van prof. Derksen gaan Durston en De Zeeuw ook deels in op jouw punt: verschillen in hersenen bestaan, verschillen in gedrag bestaan, maar of iets een aandoening is hangt af van de ernst.
Zie http://www.sciencepalooza.nl/2012/03/wat-is-een-hersenaandoening/
10.03.2012
09:36
Het is voor mij als leek boeiend om te lezen, hoe toch ook zeer geleerde mensen onderling kunnen verschillen over het vraagstuk of ADHD nu wel of niet een hersenaandoening/hersenstoornis is. Het is jammer dat ik geen volwassen mensen ken die ADHD hebben, en ik vroeg me af, of ADHD zo beperkend is, dat deze mensen geen enkel beroep kunnen uitoefenen.
De auteurs geven ons als wetenschappelijk feit, dat er verschillen zijn in het formaat en de ontwikkeling van de hersenen, en in patronen van hersenactivatie, bij mensen met ADHD.
Maar er zijn bijvoorbeeld ook mensen die totaal geen aanleg voor piano spelen hebben. Zouden deze personen er onder de MRI scanner ook niet anders uitzien, dan mensen die wel kunnen piano spelen? Noemen we het feit dat iemand niet muzikaal is een hersenaandoening, of is hij alleen niet geschikt voor dat beroep? Is het misschien ook niet zo, dat mensen met ADHD voor bepaalde beroepen niet geschikt zijn, maar voor andere beroepen wel? En als dat zo zou zijn, zijn het dan niet de eisen en prikkels van een moderne maatschappij die bepalen of iemand met ADHD wel of niet een hersenaandoening heeft? Hoeveel kinderen op het platteland in China, India of Afrika hebben ADHD? Is dat percentage hetzelfde als in Amsterdam?