Ziekmakende bacteriën in het ziekenhuis; eigen schuld!
Verschenen in Columns en Opinie, Focus, Nieuws, Volkskrant
We worden de afgelopen tijd geteisterd door ziekmakende bacteriën. Groenten en vlees zijn besmet met dodelijke EHEC en Salmonella. Voor je het weet lig je in het ziekenhuis in een geïsoleerde ruimte met een levensbedreigende bacteriële infectie onder de leden terwijl je je juist zo verheugde op een nieuwe heup. Waar hebben we dit aan te danken? Aan onszelf! En het einde is nog lang niet in zicht.
Klebsiella
Het probleem is niet zo zeer dat we geconfronteerd worden met ziekmakende bacteriën als wel dat die bacteriën in toenemende mate resistent zijn tegen alle antibiotica die we tot onze beschikking hebben. Van Klebsiella pneumoniae bijvoorbeeld, de bacterie die momenteel huishoudt in het Maasstad ziekenhuis, worden over de hele wereld steeds vaker en alsmaar meer varianten gevonden die resistent zijn tegen antibiotica die normaal gesproken als eerste worden voorgeschreven (Carbapenems).
De verspreiding van de meest voorkomende resistente Klebsiella, KPC, werd afgelopen jaar in kaart gebracht. KPC werd voor het eerst in 2001 in Noord Carolina in de VS gevonden en vormde tot 2005 vooral een probleem in het Oosten van de VS. Deze patstelling bleek echter van tijdelijke aard, nu zorgt de bacterie overal in Amerikaanse ziekenhuizen voor problemen. Buiten de VS werd de bacterie voor het eerst in 2005 in Frankrijk aangetroffen en sinds 2006 is ook Zuid-Amerika aan de beurt; eerst alleen Columbia maar vervolgens ook Brazilië en Argentinië. In het Maasstad ziekenhuis komt de OXA-48 variant van Klebsiella voor die voorheen vooral in Turkije gevonden werd. Niet zo lang geleden werd de bacterie in België aangetroffen en nu dus ook in Nederland.
Terug naar de oorsprong
Willen we verdere verspreiding en het ontstaan van resistente bacteriën voorkomen dan is het uitermate belangrijk dat we begrijpen hoe resistentie ontstaat. Die zoektocht blijkt niet zo heel moeilijk. Ten eerste wordt er in veel landen vaak onnodig en te scheutig met antibiotica omgesprongen. Hoe vaker bacteriën in aanraking komen met antibiotica, en vooral met suboptimale concentraties (concentraties die net niet hoog genoeg zijn om volledige bacteriële groei te stoppen) des te groter de kans dat een steeds sterkere mate van resistentie kan evolueren. Daarnaast hebben we van de meeste antibiotica helemaal geen goed idee wat de optimale behandelingsduur is. Nu wordt daardoor nog veel te vaak een lange kuur voorgeschreven terwijl een kortere kuur volstaat.
Antibiotica in de veeteelt
Nederland is redelijk conservatief in het voorschrijven van antibiotica. Dat wil zeggen voor mensen. In de veeteelt zijn we namelijk samen met Frankrijk koploper in het gebruik van antibiotica. Niet als middel om groei te bevorderen natuurlijk, want dat is sinds 1999 ten strengste verboden, maar als therapeutisch middel. Is het toevallig dat de enorme toename als geneesmiddel precies samenvalt met het verbod op antibiotica om groei te stimuleren? Nee, dat dacht ik ook niet. Daarmee zijn we aangekomen bij het tweede probleem. Veel resistentie ontstaat in de veeteelt industrie. Zo lijkt het erop dat MRSA (meticilline resistente Staphylococcus aureus), de bacterie die in het St Jans Gasthuis in Weert op maandag voor een IC opnamestop zorgde en waarvoor het Rijnstate-ziekenhuis in Arnhem op Woensdag een oproep aan oud-patiënten deed, ontstaan is in een aanverwante bacterie in de veeteelt en van daaruit in de variant is terecht gekomen die mensen ziek kan maken.
Steeds meer studies richten zich daarom op de veeteelt en proberen in kaart te brengen wat zich daar in de bacteriepopulatie afspeelt. En ook al is dat niet veel goeds, die informatie kan precies vertellen wat ons te wachten staat. Zo laat een studie uit Japan van afgelopen december zien dat in een veestapel in Hakkaido Salmonella varianten voorkomen die resistent zijn tegen de antibiotica die we op dit moment gebruiken om Salmonella infecties bij mensen te behandelen. Zoals ik hierboven aangaf kunnen landsgrenzen misschien een tijdelijk obstakel vormen voor resistente bacteriën maar ze zijn allerminst onoverkomelijk.
Nog zieker in het ziekenhuis
De afgelopen weken en dagen hebben we gemerkt dat er heel wat bacteriën in ziekenhuizen voorkomen die daar niet thuis horen. In Nederland leiden zo’n 6-7% van de ziekenhuisopnames tot een ongewilde bacteriële infectie. Zo’n infectie resulteert gemiddeld in 4 extra opname dagen, één zo’n dag kost al snel zo’n €1000 en per jaar kost dat de ziekenhuizen zo’n 300 miljoen euro. Even een dooddoener tussendoor: voorkomen is nog altijd beter dan genezen. Uit het nieuws bleek dat de hygiënist en de arts-microbioloog in het Maasstad ziekenhuis niet goed met elkaar en met de rest van het ziekenhuis communiceerden over de te volgen regels. Dat moet natuurlijk beter, maar uit onderzoek blijkt dat een groot deel van de ziekenhuizen in Nederland niet eens genoeg hygiënisten en arts-microbiologen in dienst hebben om ziekenhuisinfecties te voorkomen. Dat is dom, want met strenge voorzorgsmaatregelen en simpele regels die duidelijk gecommuniceerd en nageleefd worden is met het voorkomen van ziekenhuisinfecties enorm veel geld te besparen.
De oplossing
Naast het toepassen van simpele maatregelen, het conservatief voorschrijven van antibiotica en het sterk terugdrijven van het schandalig hoge gebruik van antibiotica in de veeteelt moeten er ook nieuwe antibiotica worden ontwikkeld. Dat laatste is echter makkelijker gezegd dan gedaan. Meer dan driekwart van de antibiotica die we nu gebruiken zijn ontdekt voor 1980. Om allerlei redenen, met een technologische, politieke en financiële oorzaak, zijn in de afgelopen jaren de meeste farmaceuten gestopt met onderzoek naar nieuwe antibiotica. Daar moet verandering in komen. Dat kan bijvoorbeeld door specifieke onderzoeksrichtingen te stimuleren naar nieuwe antibiotica te zoeken. Dat hoeft niet bij bedrijven, dat kan op universiteiten maar dat kan ook door het oprichten van private non-profit onderzoeksinstellingen te stimuleren.
Het doemscenario
Dat er iets moet gebeuren staat vast. Voor sommige bacteriën zijn nog maar een à twee werkende antibiotica beschikbaar. En soms werken zelfs alleen heel extreme middelen zoals chemotherapie dat bij een infectie met XDR-TB (extensively drug resistent Tuberculose) als laatste redmiddel wordt toegepast. In films en op het nieuws worden we regelmatig bang gemaakt met toekomstvoorspellingen van een nieuwe Spaanse griep die weleens aan miljoenen mensen het leven kan kosten. Wat wordt vergeten is dat niet de meeste mensen aan het griep virus ten onder gingen maar aan secundaire bacteriële infecties. In 1918 hadden we nog geen benul van het bestaan van antibiotica en door de huidige ontwikkelingen hebben we steeds minder de beschikking over werkende antibiotica. Dit is niet langer alleen bangmakerij, dit is de realiteit.
05.12.2013
18:17
Goed stuk! Op de site van het RIVM is een leuke animatie over hoe antibioticaresistentie onstaat. (http://www.rivm.nl/Onderwerpen/A/Antibioticaresistentie). En sorry, er zit wel een foutje in je verhaal, want het land in Zuid Amerika is Colombia (met een ‘o’, niet met een ‘u’).
03.08.2011
23:28
@pleuni: is dit wat je zoekt?
Selection of Resistant Bacteria at Very Low Antibiotic
Concentrations
Erik Gullberg1″, Sha Cao1″, Otto G. Berg2, Carolina Ilba¨ck1, Linus Sandegren1, Diarmaid Hughes1, Dan I.
Andersson1*
plos genetics. twee weken terug gepubliceerd.
“Here we show using highly sensitive competition experiments that selection of resistant bacteria occurs at extremely low antibiotic concentrations.”
03.08.2011
03:54
@Albert
Bacteriofagen zouden een oplossing kunnen zijn, maar zijn ook problematisch; er ontstaat bijvoorbeeld ook resistentie tegen. Ze hebben daarnaast een lastige geschiedenis (even reclame, ik heb erover geschreven in het populair wetenschappelijke boek dat ik en een aantal van de sciencepalooza auteurs in 2007 schreven; “In de toekomst is alles fantastisch”).
03.08.2011
03:52
@Pleuni en Corneel
Ik doelde in het stuk inderdaad op wat Corneel hieronder schreef. Je probeert volledige groei te stoppen om escape-mutanten niet de kans te geven om te ontstaan.
Waar Pleuni op doelt is inderdaad een probleem. De concentratie antibiotica is inderdaad niet overal in het lichaam, in alle compartimenten, even hoog. Zo’n sub-optimale concentratie, een concentratie die niet alles stil legt, geeft de kans voor resistentie om te ontstaan.
En we moeten niet vergeten, en daarmee ben jij Pleuni bekend en is denk ik ook waar je gedeeltelijk op doelde, dat het zou kunnen dat ‘escape-mutanten’ al aanwezig zijn in een zeer lage frequentie.
02.08.2011
23:15
Corneel zegt: “Als je de volledige bacteriele populatie afdoodt tijdens een behandeling, kan er geen resistentie evolueren.”
Ja, dat klinkt mij ook logisch in de oren. Maar misschien zijn behandelingen in de praktijk wel nooit zo goed dat de hele populatie gedood wordt?
02.08.2011
13:34
pleuni zei
… voor het tweede deel van je zin (suboptimale concentraties -> meer resistentie) heb ik laatst gezocht naar experimenteel bewijs, maar ik vind niets goeds.
Ik ben ook niet bekend met experimenten die dit demonstreren, maar het lijkt me vrij intuitief: Als je de volledige bacteriele populatie afdoodt tijdens een behandeling, kan er geen resistentie evolueren.
02.08.2011
06:34
Complimenten voor deze samenvatting.
Ik zou er aan willen toevoegen dat mest een bron van transmissie
mogelijkheden is van zoönosen. Vooral de open mesthopen en uitgereden mest vormen een gevaar in Nederland.
Daar moet dringend iets aan worden gedaan in den Haag.
Kamerleden en ministers die er hun ogen voor sluiten vanwege economische belangen, gedragen zich onvergeeflijk slordig of erger. Ik voorzie grote groepen gedupeerden die hoge claims gaan indienen bij de overheid.
Bedragen die uiteindelijk zullen moeten worden opgebracht door…
juist: de belasting en premie- betaler.
29.07.2011
19:30
Misschien zijn bacteriofagen de oplossingen voor dit nijpende probleem. Heb begrepen dat ze in Rusland al veelvuldig worden toegepast.
29.07.2011
17:57
Leuk stuk, Tim!
Je schrijft: “Hoe vaker bacteriën in aanraking komen met antibiotica, en vooral met suboptimale concentraties (concentraties die net niet hoog genoeg zijn om volledige bacteriële groei te stoppen) des te groter de kans dat een steeds sterkere mate van resistentie kan evolueren.”
Voor het eerste deel (“vaker of langer antibiotica-> meer resistentie”) is volgens mij behoorlijk wat experimenteel bewijs, zowel op land-niveau als op het niveau van de individuele patient. Maar voor het tweede deel van je zin (suboptimale concentraties -> meer resistentie) heb ik laatst gezocht naar experimenteel bewijs, maar ik vind niets goeds. Als je daarvoor referenties heb ben ik erg benieuwd.
Voor HIV is in ieder geval duidelijk dat monotherapie leidt tot meer resistentie dan combinatie therapie en het stoppen en weer beginnen van medicijnen leidt tot meer resistentie dan continue behandeling.
Groet,
Pleuni
29.07.2011
12:35
Een goed en duidelijk stuk. Maar we kunnen niet alleen anderen (boeren en buitenlanders) de schuld geven van toenemende resistentie. Wat dacht je van de anti-bacteriële handzeep die vele consumenten tegenwoordig aanschaffen, laat staan de desinfectie-gel die ook steeds meer standaard wordt? Volgens mij werken die op termijn ook resistentie in de hand, of niet? Een EU-verbod op deze consumentproducten lijkt mij daarom een goed idee. Dan blijft de anti-bacteriële zeep werkzaam en nuttig op plekken waar ze wel nodig zijn, zoals in de omgang met zieken en zwakkeren.