Het ziekenhuis, de markt en de sjeik
Verschenen in Columns en Opinie, Nieuws
Marktwerking in de zorg maakt de serviceverlening aan de zieke medemens zo efficiënt en zo goed dat het bijna leuk is om patiënt te zijn – dat lijkt de gedachte van de optimisten bij het ministerie van Volksgezondheid. Wie echter nog gelooft in mooie sprookjes over goedkope, klantgericht werkende ziekenhuizen moet vooral eens in een Amerikaans ziekenhuis gaan kijken.
Met 3,7 miljoen patiëntenbezoeken in 2009 is de Cleveland Clinic in Ohio een van de grootste privéklinieken ter wereld. Midden tussen de dichtgespijkerde ramen van de stad waaruit sinds de jaren zestig bijna de helft van de inwoners is weggetrokken lijken de vijftig gebouwen van de Clinic een oase van welvarendheid en veiligheid. Gloednieuwe bussen van de Clinic zoeven over een even nieuwe busbaan, een traumahelikopter landt achter het gebouw van de eerste hulp en een speciale Cleveland Clinic politieauto draait langzaam de hoek om.
Technisch gezien is de Cleveland Clinic een stichting, maar dat is de organisatie niet aan te zien. Net als alle grote instituten lijkt de Clinic haar primaire missie al enige tijd geleden te hebben ingeruild voor de doelstelling de positie van de eigen organisatie zo sterk mogelijk te maken, waarbij het verlenen van patiëntenzorg tot hooguit een belangrijk middel is geworden om dat doel te bereiken. Mensen beter maken is prima, maar alleen als het goed betaalt.
Dat betalen voor zorg is niet per definitie logisch in de Verenigde Staten, waar zo’n 35 procent van de bevolking niet voor duurdere ingrepen verzekerd is en 15 procent helemaal geen ziektekostenverzekering heeft. Bovendien is de ziekenzorg er extreem kostbaar: per inwoner stopt de VS bijna 15 procent van haar BBP in de zorg, bijna anderhalf keer het percentage van Nederland. Een heupoperatie kost met zo’n 45.000 dollar bijna twee keer zoveel als hier, dus het is niet verwonderlijk dat het medisch toerisme naar landen als India, Costa Rica en Thailand inmiddels booming is.
Een ziekenhuis met ambities moet dus slimme keuzes maken om optimaal van het patiëntenbestand te kunnen profiteren. In Nederland hebben hooguit de oogklinieken het goed begrepen: laseren levert tevreden patiënten op, en bij de eerste voortekenen van staar plannen ze een lucratieve kunstlensoperatie. Toch is het kinderspel in vergelijking met de marketingtalenten van de Cleveland Clinic.
Centraal in de strategie van de Clinic staat het motto ‘Patients First’. Dat klinkt prachtig, maar is in werkelijk bijna net zo hypocriet als het ‘Welcome on Board’ vanuit de cockpit. Patiënten zijn betalende klanten, niets meer en niets minder.
Dankzij een strategische patiëntenselectie maximaliseert de Clinic het percentage betalende patiënten. Het is bijvoorbeeld met afstand het grootste ziekenhuis van Cleveland, maar heeft geen level 1 traumacentrum. De acute opvang van door auto-ongelukken, schotwonden en andere ellende verkreukelde mensen kost niet alleen te veel geld omdat er dan dag en nacht een team dure specialisten in huis moet zijn, bovendien is de kans groot dat zo’n knallend dure behandeling uiteindelijk niet zal worden betaald omdat de patiënt onvoldoende of niet verzekerd is.
Een tweede pijler onder het succes van de Clinic is de focus op hoogwaardige en snelle diagnostiek, en het vervolgens uitbesteden van langlopende therapieën. Nieuwe patiënten ondergaan de eerste paar dagen in hoog tempo een enorme batterij tests, scans en onderzoeken, wat naast een diagnose ook een flinke omzet oplevert. Als de behandeling is gestart wordt de patiënt liefst zo snel mogelijk naar huis of naar een zorghotel ontslagen, of desnoods overgeplaatst naar een ander ziekenhuis.
Donaties van tevreden patiënten leveren een derde belangrijke bijdrage aan de economische gezondheid van de kliniek. Daarbij hanteert het ziekenhuis een integrale aanpak: het verblijf moet voor de zieken zo aangenaam mogelijk worden gemaakt, bijvoorbeeld door min of meer standaard opiumachtige pijnstillers te geven aan patiënten die in Europa hooguit een flinke dosis paracetamol zouden krijgen. Vervolgens heeft de Clinic een speciaal team van donation managers die nauwkeurig bijhouden welke patiënten vermogend zijn, en die groep specifiek bezoeken om actief om extra bijdragen te vragen. Dit werkt perfect: vrijwel alle gebouwen worden bijvoorbeeld volledig gefinancierd door welgestelde sponsors.
Een laatste opvallende strategie van de Clinic is de actieve marketing die gericht is op het binnenhalen van oliesjeiks met hartproblemen. Dankzij hun levensstijl lopen die sjeiks waarschijnlijk een hoger risico, en de Clinic maakt handig gebruik van haar status als beste centrum voor hartchirurgie van Amerika. De sjeiks kunnen op ieder moment van de dag met de kliniek bellen, waarna een bezoek aan de chirurg helemaal voor ze geregeld wordt, tot en met vervoer vanaf het vliegveld in een speciale limousine van de kliniek, of als het nodig is zelfs van deur tot deur in een Cleveland Clinic vliegende intensive care unit. U kunt die speciale telefoonlijn overigens evengoed bellen, want No patient too sick…and no patient too far, maar een creditcard met een flinke bestedingsruimte of een carte blanche zorgverzekering is dan aangenaam.
Natuurlijk zijn de clinici ook in Cleveland niet allemaal schurken. De Clinic verschaft jaarlijks voor zo’n 300 miljoen dollar aan gratis behandelingen aan onverzekerde inwoners van Ohio, investeert in onderzoek en onderwijs en jaagt de fastfood-restaurants van de ziekenhuiscampus af. Toch is het bijna onmogelijk om dit niet te beschouwen als een onderdeel van de institutionele neiging tot consolidatie van de organisatie: een goede reputatie is immers cruciaal om het instituut in stand te houden. Als ze echt de schijn van filantropie hadden willen ophouden werd het nieuwste filiaal van de Clinic vast in Kabul of Baghdad gebouwd, en niet in Abu Dhabi.
Lucas is arts-onderzoeker en als promovendus op het AMC in Amsterdam probeert hij meer te begrijpen van (auto)immuun-gemediëerde ziekten van de galwegen.
05.11.2010
06:05
Er moet zeker kwaliteit zijn in een ziekenhuis. Daarom kies ik voor cq index.
02.11.2010
17:48
Beste Lucas,
Bedankt voor je reactie. Ik ken natuurlijk ook niet alle ins en outs van het ziekenhuiswezen. De methode die ze volgden is trouwens wel in een aantal peer reviewed artikelen verschenen, maar dan toegepast op bedrijven. Het zou me niets verbazen als ze dit binnenkort ook bij een journal indienen. Het WC-eend argument overtuigt mij niet. Bedoel je dat McKinsey met data knoeit om tot deze conclusie te komen? Lijkt me heel riskant voor een bedrijf met die reputatie, en al helemaal voor de mensen van de LSE. Hoogstens kun je stellen dat ze er minder ruchtbaarheid aan hadden gegegeven als de conclusies minder in hun straatje hadden gepast.
Ik wilde hiermee alleen aangeven dat marktwerking net zo min de boeman is die, laat ik zeggen, de SP ervan maakt, als de panacee die bijv de VVD ervan maakt. Het lijkt soms wel alsof bedrijven alleen maar kwaad kunnen doen en de overheid alles perfect doet. Wat mij betreft gaat het erom de incentives goed te krijgen, en dan hoeft een beetje competitie niet verkeerd te zijn. Of je het zo ver door moet voeren als bij de Cleveland Clinic weet ik ook niet. Overigens is met de zorg in de VS wel meer mis dan alleen peperdure privé-ziekenhuizen, zoals Norman aangeeft. Ik denk dat het verschijnsel dat je werkgever voor je zorgverzekering moet zorgen ook voor veel ellende zorgt – met name bij deeltijders en werklozen.
02.11.2010
05:59
@Rolf: Dank voor de opmerking en link naar het McKinsey rapport.
Hoewel het hier even druk is en ik dus nog niet het hele ding heb doorgespit een korte reactie:
- uiteraard ligt alles altijd genuanceerder: dat is een van de weinige zekerheden van het leven. Bij de communicatie treedt echter altijd informatieverlies op, en zolang daarbij de kernboodschap niet geraakt wordt hoeft dat geen probleem te zijn.
- het artikel over de Cleveland Clinic ging niet zozeer over de kwaliteit van de zorg, maar over de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Het rapport over managementinvloeden op de kwaliteit van de zorg gaat dus over een ander onderwerp.
- over het rapport zelf: dit rapport is geschreven door twee mensen van McKinsey, betaald door McKinsey (al staat er nergens een colofon in over de precieze taakverdelingen tussen de auteurs, geldschieters etc) in samenwerking met een paar mensen van de LSE. Het is géén wetenschappelijk rapport. De methoden van onderzoek staan niet of nauwelijks beschreven. Ondanks de vele prachtige grafieken blijft het een onderzoeksrapport gesponsord door een bedrijf dat graag managementtrainingen geeft: wij van WC eend adviseren WC eend.
- de eindconclusie van het rapport is niet alleen een open deur, maar heeft bovendien weinig te maken met het artikel. Sterker nog: het idee dat een groot, goed georganiseerd en op keiharde (management-achtige) wijze implementeren van marktprincipes gestoeld ziekenhuis de beste topklinische zorg verschaft is de basis van het verhaal over Cleveland Clinic. Echter, het is juist onmogelijk om óveral ter wereld alleen maar topklinische zorg te leveren: Amerika besteedt jaarlijks 15 procent van het BBP aan zorg, en heeft nog steeds een hoop matige ziekenhuizen waar half/onverzekerden matige zorg krijgen.
- het idee dat een efficiëntere organisatie ook betere zorg levert is uiteraard logisch, en wat dat betreft is er in Nederland zeker wat te winnen. Of marktwerking daarbij de ultieme oplossing is durf ik te betwijfelen: marktwerking zorgt niet per definitie voor een hogere medisch-inhoudelijke kwaliteit van zorg (hoewel misschien wel voor een hogere kwaliteitsperceptie bij de patiënt: het klant-is-koning-principe). In de Cleveland Clinic worden mensen bij de eerste pijscheut platgespoten met morfine, iets wat medisch-technisch niet per definitie als good clinical practice wordt gezien (morfine heeft nare bijwerkingen), en het direct door alle scanners halen van iedere patiënt kan wel de dood van een paar uitzonderlijke patiënten voorkomen, maar stelt vele anderen bloot aan ioniserende straling met potentieel onaangename late effecten. Bovendien zie je aan het voorbeeld van het niet hebben van een toplevel trauma-opvang dat juist zulke grote, marktgerichte klinieken managementstrategieën toepassen om hun eigen winst te maximaliseren, en niet primair om het belang van de patiënt of bevolking te dienen.
Ook deze reactie is uiteraard niet 100% genuanceerd, maar ik hoop dat het punt gemaakt is dat marktwerking niet de panacée is voor ieder (zorg)probleem.
01.11.2010
07:12
Toch jammer dat een wetenschappelijk blog zich verlaat op één, persoonlijke, waarneming. Dan hebben twee economen (één van McKinsey en één van de London School of Economics) het toch beter gedaan. In een dataset van bijna 1200 ziekenhuizen hebben ze voor ieder ziekenhuis een indicator berekend voor de kwaliteit van het bestuur, bijvoorbeeld gebruikt iedereen hetzelfde protocol, worden patiënten voldoende geïnformeerd, zijn de vergaderingen efficiënt georganiseerd, etc. Het bleek dat de ziekenhuizen die hoog op deze ‘management score’ scoren, ook lagere overlijdenspercentages hebben (bij patiënten in een noodsituatie, niet dat ze selecteren op overlijdenskans). Lijkt me logisch: als iedereen weet wat er moet gebeuren en mensen en afdelingen zijn goed op elkaar afgestemd, dan kun je iemand ook beter helpen als het mis gaat.
De onderzoekers hebben ook onderzocht welke kenmerken zijn gecorreleerd met een dergelijke hoge ‘management score’. Welke kenmerken zijn dat?
1. Competitie met andere ziekenhuizen
2. Managers hebben een medische achtergrond
3. Hogere autonomie
4. Grotere schaal
5. Privé ipv overheid
Ik kan me vergissen, maar kenmerken 1, 3, 4 en 5 lijken me van toepassing op de Cleveland Clinic en andere privé-ziekenhuizen. Ik wil niks afdoen aan de ervaring van Lucas en Monika, en ik heb gelukkig nooit in een Amerikaans ziekenhuis hoeven liggen, maar ik vind het een beetje gemakkelijk om direct de vinger naar de marktwerking te wijzen. Daarnaast zijn de ziekenuizen in Nederland berucht om hun bureaucratie en inefficiëntie – dat kan iedereen die zowel met bedrijven als met ziekenhuizen werkt je vertellen. Dus ik denk dat het allemaal wat genuanceerder ligt.
Het rapport vind je hier: http://cep.lse.ac.uk/textonly/_new/research/productivity/management/PDF/Management_in_Healthcare_Report.pdf
28.10.2010
23:49
Ik denk alleen niet dat het alleen de marktwerking is die de medische zorg parten speelt in de VS, maar de juridische wereld van bij het minste of geringste naar de rechter rennen en exhorbitante vergoedingen eisen en krijgen. Dat drijft de kostprijs op. Als wij dit soort praktijken ook in Nederland krijgen, dan zul je de kosten van de medische zorg ook de pan uit zien rijzen tot twee of drie keer. Verder zou het me niet verbazen als de medische opleidingen in de VS duurder zijn en artsen dus een veel grotere studieschuld af moeten betalen.
28.10.2010
21:55
@Rob,
ik heb zelf een tijd in de VS gewerkt en dus had ik een Amerikaanse verzekering- die volgens mijn Amerikaanse collega’s heel goed was en veel vergoedde. Wat niet wegnam dat ondanks de gulse uitbetaling van mijn verzekering de kroon die ik heb moeten laten plaatsen in totaal 2.5x zo duur was als het in NL zou zijn. En ironisch genoeg mijn eigen bijdrage daardoor minimaal even hoog was als hij hier in NL zonder een tandarts verzekering zou zijn geweest…
Dus alaas. Ik heb mijn les van de marktwerking geleerd- the hard way- ben ik bang..;-)
28.10.2010
20:13
@monika In de VS wordt door de lokale verzekeringen heel sterk onderhandeld met de klinieken. Vooraf. Een buitenlander met een buitenlandse verzekering valt natuurlijk buiten dit onderhandelingssysteem: als je daar ziek wordt en behandeld moet worden betaal je (of betaalt je verzekering, check meteen even de voorwaarden als je van plan bent in het vliegtuig te stappen) de hoofdprijs. Ik heb gehoord dat de “listprijs” wel 4x de lokale “marktprijs” is.
28.10.2010
15:23
leuk stuk, Lucas! Ik vond het in de staten ook nogal schokkend. de behandeling door de arts is geweldig, alleen de kosten die aan een behandeling hangen zijn 2-3 keer zo groot. Lang leve de vrije marktwerking die mijn inziens in dit soort sectors alleen maar toe leidt dat alles duurder wordt. en we verder van huis af zijn dan we waren- namelijk van de vraag hoe we een goed gezondheidssysteem kunnen blijven handhaven in Nederland zonder dat de staat eraan bankroet gaat.